第4章 心力衰竭发生机制及其诊治研究进展 第6章 心肌病研究现状

第5章 循环系统

三、心力衰竭的诱因

心力衰竭症状的出现或加重常可由某些因素所诱发,称为诱因。常见的有:感染特别是呼吸道感染,其次如心内感染,全身感染等;心律失常特别是心房颤动和各种快速性心律失常;水电解质紊乱,钠盐过多,输液过多过速等;体力过劳,精神压力过重,情绪激动等;环境、气候的急剧变化;心脏负荷加重,如妊娠、分娩等;治疗不当:如洋地黄用量不足或过量,利尿过度等;合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞等。

四、病理生理

心力衰竭是一个进行性发生发展的过程。心衰的病理生理机制极其复杂。目前认为,其主要与血流动力学异常、心室重构和神经内分泌、细胞因子系统激活有关。

1.血流动力学异常

任何原因引起的心力衰竭,其基本问题是心室功能曲线低下,向右下方移位。即在任何特定的左室舒张末期压时,心搏量较正常人为低。心室功能曲线反映心排血量与心室充盈压之间的关系。根据Frank-Star1ing定律,随着心室充盈压的增高与舒张末期心肌纤维长度的增加,心搏量可相应增加,表现为心室功能曲线的上升。但这种心搏量的增加是有一定限度的,当左室舒张末期压达2.0~2.4kpa(15~18mmhg)时,Frank-Star1ing机制达到最大效应,此时心搏量不再增加,甚至反而降低,即为心室功能曲线的平台期和其后的下降。当心脏指数<2.21/(min·m2)时,即出现低心排血量的症状和体征。左心室舒张末期压增高将继而引起左房压、肺静脉压和肺毛细血管楔压的升高。当后者超2.4kpa(18mmhg)时,即出现肺循环淤血的症状和体征。当右室舒张末期压和右房压升高致中心静脉压>1.6kpa(12mmhg)时,即出现体循环淤血征。随着心排血量的减少和动脉血液的充盈不足,激活了各种神经内分泌的调节机制,特别是交感神经的激活,使外周循环阻力增加,外周血液重新分配,肾和骨骼肌血流减少,导致终末器官的异常。因此,充血性心力衰竭时血流动力学异常的特点是:中心泵功能减退(心排血量降低,心室舒张末期压增高);外周循环阻力增高和终末器官功能障碍。

2.心肌损害和心室重构(remode1ing)

原发性心肌损害和心脏负荷过重使室壁应力增加,导致心室反应性肥大和扩大,心肌细胞和细胞外基质-胶原网的组成均有变化,这就是心室重构的过程。肥厚的心肌收缩速度下降;收缩时间延长;松弛延缓,但肌纤维缩短能力和心室排空能力并不减弱。因此如果心肌有适当的肥厚而足以克服室壁应力时,心室功能仍得以维持,临床上亦不产生充血性心力衰竭的症状。因而,心肌肥厚在初期可起有益的代偿作用。肥厚心脏如何发展至进行性心室扩大和心力衰竭,其中机制尚不十分明了,能量耗竭可能是主要因素之一。由于肥厚心肌处于能量饥饿状态,心肌缺血,心肌细胞死亡,继以纤维化,剩下的存活心肌负荷进一步加重,心肌进一步肥厚伴进行性纤维化,如此形成恶性循环。当心肌肥厚不足以克服室壁应力时,左室进行性扩大伴功能减退,最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。近年来发现,ChF患者基质金属蛋白酶(MMps)增高与左室舒张末径、心脏指数相关,其中,MMp-2和MMp-9等通过改变血管和心肌束间基底膜通透性而导致心室重塑。血浆中MMp-2超过352ng/m1,死亡危险增加4.2倍,因ChF再住院风险增加2.2倍,MMp-2是ChF患者2年死亡率的独立预测因子。血清MMp-9含量与左室射血分数呈负相关,改善心功能还与降低MMp-9有关。ChF时MMp表达上调可促进胶原降解,导致进行性左心室扩张和泵功能衰竭。MMp-3通过对胶原的降解及激活其他的MMps而直接参与心肌重构。ChF时MMp-2、MMp-3、MMp-9等表达增加,而金属蛋白酶组织抑制物(TIMps)表达降低,MMps/TIMps的平衡被打破,使心肌胶原的降解加速,心肌胶原结构遭到破坏,导致左室扩大,左室几何形状改变、泵功能衰竭。

3.神经内分泌的激活

(1)交感神经系统(SNS):ChF时低心排血量兴奋压力感受器反射性激活交感神经。早期交感神经系统激活,使心率增快,心肌收缩力增强,心排血量增多,并通过调节外周血管阻力以保证代谢及重要器官的需要,从而使衰竭的心肌得到血流动力学的代偿。但SNS长期、过度激活,可导致心肌肥厚、细胞凋亡以及间质纤维化。有研究表明,ChF时交感神经持续激活,可加速心力衰竭恶化、诱发猝死。V-heFT Ⅱ试验表明NE水平与心力衰竭死亡率成正相关,因此血浆NE水平可作为评估心力衰竭预后的指标。

(2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),尤其是心脏组织的RAAS:心力衰竭时,RAAS激活较SNS慢。其主要活性物质为AngⅡ。AngⅡ不仅具有强大的收缩血管作用,引起心室后负荷增加,致使心肌细胞肥厚、细胞凋亡以及间质纤维化和血管、心室重构;而且RAAS与SNS也密切相关,交感神经激活可增加肾素的释放,而AngⅡ作用于交感神经,正反馈促进NE的分泌,同时还可以促进肾上腺素、血管加压素及醛固酮的释放。高醛固酮血症,可致自主神经功能失调,交感激活、副交感活性降低,特别是在心肌细胞外基质重构中起重要作用。AngⅡ促使心肌交感神经末梢释放NE,并促进心室肥厚及血管平滑肌生长,最终导致进行性的心室功能障碍。现在认为心脏局部RAAS激活在心肌肥大和心力衰竭病程进展中较循环RAAS更为重要。神经内分泌细胞因子长期、慢性激活促进心室重塑,加重心肌损伤和心功能恶化,后者又激活神经内分泌因子,形成恶性循环。打破这种神经内分泌激活和心室重塑的恶性循环,则是治疗慢性心衰的关键。

4.各种体液因子的作用

(1)利钠肽,包括心钠素(ANp)、脑钠素(BNp)、C利钠肽(CNp):心力衰竭时血浆中的ANp、BNp均升高,其升高程度与心衰严重程度呈正相关。有报道,BNp在ChF早期或左室功能不全时,血浆中的含量就已增加,因而BNp可作为诊断ChF的一个敏感指标。目前认为,利钠肽是心力衰竭的一种代偿机制,其作用通常经鸟苷酸环化酶实现,促进血管扩张(ANp、BNp、CNp)和尿钠排泄(ANp、BNp),对抗NE释放和RAAS作用,因而被称为反向调节激素。

(2)内皮源性激素:内皮素(ET)是一类多功能的生物活性多肽,是目前已知的最强烈的血管收缩因子,包括3种异构体ET-1、ET-2、ET-3及血管活性肠收缩肽4种,其中ET-1是唯一存在于心血管的ET。血浆ET水平升高和心肌ET合成与释放增加对ChF有重要的致病作用,并与心衰严重程度成正相关。研究发现血浆中ET-1浓度与肺血管阻力和全身血管阻力呈良好的相关性,提示ET-1可能参与ChF时肺循环阻力和后负荷的增加,ChF时血浆ET-1浓度的升高与心肌收缩力呈负相关,提示ET-1可直接损伤心肌细胞,降低心肌收缩力,另外ET-1还参与心脏缺血-再灌注损伤,在大鼠试验中发现ET-1与其受体结合后可通过释放第二介质如血小板活化因子、血栓烷(TXA2)等引起大鼠心肌缺血、水肿,抑制心功能,同时ET-1是有丝分裂因子,其介导的长期效应可促进心肌细胞生长、分裂、肥大,心肌重构,以上种种因素都进一步加重心力衰竭的发展。在缺血心肌中,中枢内ET-1对心律紊乱的发生、发展起重要作用,使其程度、性质更为严重,也可诱发和加重心力衰竭。一氧化氮(NO)是体内一种多功能信号分子和细胞毒性因子,在体内由一氧化氮合酶(NOS)催化1-精氨酸(1-Arg)产生,是一种比前列环素和前列腺素E更有效的血管扩张剂。NOS有两种类型:一种是原生型一氧化氮合酶(eNOS),在低水平上调控NO的产生,低水平的NO参与体内多种生理功能的调节;另一种是诱生型一氧化氮合酶(iNOS),在多种致病因素的诱导下,催化高水平NO的产生,这种高水平NO参与多种疾病的病理过程。在衰竭心脏中增加eNOS的表达对ChF有益。Usui等研究表明,ChF患者血浆NO水平较常人显著增加,并认为这可能与严重心衰时某些细胞激肽增加,激活心肌细胞中的大量iNOS,从而使NO生成、释放增加。ChF程度越重,NO、ET-1水平越高,但NO增幅小于ET-1,NO/ET比值下降,NO水平与ET水平有显著正相关性,提示血浆NO、ET-1水平的升高是ChF的病理生理特征之一。因而,NO、ET-1共同作用,诱发及加重心力衰竭。

(3)精氨酸加压素(AVp):AVp具有抗利尿及收缩周围血管的生理作用。心力衰竭时血浆中AVp水平升高,引起水潴留,同时使周围血管收缩而导致心脏后负荷增加;心衰早期,AVp有一定的代偿作用,而长期的AVp增加将使心衰进一步加重。

(4)炎性细胞因子(pro-inf1ammatory cytokines,pIC):细胞因子是由多种细胞分泌的高效、多能的内源性肽类物质,其中肿瘤坏死因子-α(TNF-α),白细胞介素-1(I1-1)及白细胞介素-6(I1-6)等称为炎性细胞因子(pIC)。研究发现上述三种因子慢性心力衰竭患者较正常健康人血清中均显著升高,且随着心功能损害程度增加而升高。TNF-α主要来源于激活的单核-巨噬细胞。正常心肌细胞不能产生TNF-α,心力衰竭时在多种因素刺激下,心肌细胞大量产生TNF-αmRNA及表达TNF-α。在人衰竭心脏中,可检测到TNF-α和TNF-αmRNA,认为心力衰竭时心肌组织是TNF-α产生的场所。TNF-α在心肌细胞中有1、2两种受体,若敲除心肌细胞受体1,能够减轻小鼠慢性心力衰竭症状,提高生存率;若敲除心肌细胞受体2,则加重小鼠慢性心力衰竭症状,降低生存率,因此TNF-α可能是通过受体1参与ChF的病理生理过程,而受体2可能起着保护心脏的作用。大量研究证实循环中TNF-α的浓度与心功能级别成正相关,与1VEF成负相关。正常情况下,TNF-α是宿主抗损伤的基本因素,但其过量则诱发对全身及心脏的有害作用。近几年,心脏毒理学的研究发现TNF-α过度产生对心肌有以下不良作用:①通过减少胞浆内钙离子流动、诱导iNOS表达产生大量NO,以及促进I1-1β,I1-6,γ-干扰素等直接或间接途径产生对心肌的负性变力效应。②TNF-α通过TNF-R1来诱导心肌的凋亡。③刺激细胞外基质金属蛋白酶(MMps)、金属蛋白酶组织抑制物(TIMps)等的表达和/或活性间接影响心肌外基质的代谢,使胶原含量改变,从而促进心室重构;可通过使机体蛋白质合成减少,代谢增加来促进外周肌肉的消耗,使心衰患者骨骼肌萎缩,降低其运动能力。Fas是肿瘤坏死因子(TNF)受体的一种,Fas1属于TNF家族。Fas/Fas1系统是体内直接启动细胞凋亡的死亡信号传导系统,它是体内维持自身稳定的一条重要调控途径,该系统的异常表达与多种疾病的发生发展有关。Fas/Fas1系统作为凋亡信号传导途径也参与了心衰的发生和发展。当Fas与Fas1在胞膜表面结合时,即触发了Fas介导的细胞凋亡旁路。Fe1zen等的研究表明Fas介导的细胞凋亡旁路与Ip3的增加有关,Ip3在钙离子代谢中起重要的第二信使作用,因此可引起体内钙离子浓度增高,并通过激活一定的细胞内成分如钙离子依赖型磷脂合成酶即核酸内切酶,而引起细胞凋亡的发生。心力衰竭时,纤维病灶区域Fas表达增加,心肌细胞对Fas/Fas1介导的凋亡更为敏感,实质细胞不断丢失,使纤维化区域不断扩大,心功能进行性减退。研究表明,I1-1能使β-肾上腺素受体与腺苷环化酶失耦联。由此推测,I1-1可能与心力衰竭的进行性发展有关。当ChF发生时虽然心肌细胞可以产生I1-6,但I1-6主要是由外周产生进入血循环,升高的机制尚不清楚。

TNF-α可以诱导I1-6的基因在多种细胞中表达与蛋白合成,因而有研究表明,当ChF时I1-6与TNF-α具有明显的相关性,I1-6水平升高与右室内压力升高也高度相关。因此,I1-6可作为心力衰竭患者预后随访的一个重要独立预测因子,该指标较血浆神经内分泌及左室功能指标更有意义,均能独立调节心血管功能。

总之,心衰的机制是复杂的,上述机制之间是互相关联,互为因果的,有待于更深入的研究。

五、临床分型

(1)按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性两种,以慢性居多。急性者以左心衰竭较常见,主要表现为急性肺水肿。

(2)左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭:根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循环淤血;右心衰竭以体循环淤血为主要表现。全心衰竭多见于心脏病晚期,同时具有左、右心衰竭的临床表现。

(3)收缩性或舒张性心力衰竭:因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起的心力衰竭为收缩性心力衰竭。临床特点是心腔扩大、收缩末期容积增大和射血分数降低。绝大多数心力衰竭有收缩功能障碍。舒张性心力衰竭是由于舒张期心室主动松弛的能力受损和心室的顺应性降低以致心室在舒张期的充盈受损,心室压力-容量曲线向左上方移位,因而心搏量降低,左室舒张末期压增高而发生心力衰竭,而代表收缩功能的射血分数正常。它可与收缩功能障碍同时出现,亦可单独存在,其预后优于收缩性心衰。舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病和左室肥厚者,并常有冠状动脉疾病和房颤。舒张性心力衰竭的发生机制有:(1)左室松弛受损。特别如在心肌缺血时,心肌肌浆网摄取Ca2+的能力减弱,心肌细胞内游离Ca2+的水平降低缓慢,致主动松弛受损;(2)心肌肥厚和心肌僵硬度增加(伴有心肌纤维化),舒张期心肌扩张能力减弱(顺应性降低)。单纯舒张性心力衰竭常见于有显著心肌肥厚、心腔大小正常并心率增快者,如高血压心脏病的向心性肥厚期;主动脉瓣狭窄;肥厚型心肌病和缺血性心肌病等。

(4)按症状的有无可分为无症状性(asymptomatic)心力衰竭和充血性心力衰竭。无症状性心力衰竭是指左室已有功能不全,射血分数降至正常以下(<50%),而尚无心力衰竭症状的这一阶段。可历时数月到数年。业已证实,这一阶段已有神经内分泌的激活。一旦出现充血性心力衰竭的症状后,按心功能的情况可分为四级(纽约心脏病协会[NYhA]分级)。

(5)高排血量型心力衰竭和低排血量型心力衰竭。低排血量型心力衰竭的特征是有外周循环异常的临床表现,如全身血管收缩、发冷、苍白,偶有四肢发绀,晚期每搏血量下降使脉压变小。它是绝大多数类型心脏病心力衰竭的特征。高排血量型心力衰竭病人通常四肢温暖而潮红、脉压差增大或至少正常。见于甲状腺功能亢进、动静脉瘘、脚气病、贫血和妊娠等疾病。

六、慢性心力衰竭

1.临床表现

心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和(或)左心室衰竭引起肺淤血、肺水肿;而右心衰竭的临床特点是由于右心房和(或)右心室衰竭引起体循环静脉淤血和水钠潴留。在发生左心衰竭后,右心也常相继发生功能损害,最终导致全心衰竭。出现右心衰竭时,左心衰竭症状可有所减轻。

(1)左心衰竭

主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。

症状:

①呼吸困难:呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。

a.劳力性呼吸困难:呼吸困难最先仅发生在重体力活动时,休息时可自行缓解。正常人和心衰病人劳力性呼吸困难之间主要差别在于后者在正常人活动量时也会出现呼吸困难的加重。随左室功能不全加重,引起呼吸困难的劳力强度逐步下降。

b.夜间阵发性呼吸困难:阵发性呼吸困难常在夜间发作。病人突然醒来,感到严重的窒息感和恐怖感,并迅速坐起,需30min或更长时间后方能缓解。通常伴有两肺哮鸣音,称为心源性哮喘。其发生的可能机制与卧床后间质液体重吸收和回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高,使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高,肺活量减少等因素有关。

c.端坐呼吸:卧位时很快出现呼吸困难,常在卧位1~2min出现,需用枕头抬高头部。卧位时回心血量增加,左心衰竭使左室舒张末期压力增高,从而肺静脉和肺毛细血管压进一步升高,引起间质性肺水肿,降低肺顺应性,增加呼吸阻力而加重呼吸困难。

d.急性肺水肿:是心源性哮喘的进一步发展。

②咳嗽、咳痰和咯血:咳嗽是较早发生的症状,常发生在夜间,坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性,呈白色泡沫状,有时痰内带血丝,如肺毛细血管压很高,或有肺水肿时,血浆外渗进入肺泡,可有粉红色泡沫样痰。

③体力下降、乏力和虚弱:是几乎都有的症状,最常见原因是肺淤血后发生呼吸困难,以及运动后心排血量不能正常增加,心排血量降低导致组织器官灌注不足有关。老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠、幻觉等精神症状。动脉压一般正常,但脉压减小。

④泌尿系统症状:左心衰竭血流再分配时,早期可以出现夜尿增多。严重左心衰竭时心排血量重度下降,肾血流减少而出现少尿,或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。

体征:

除原有心脏病体征外,左心衰竭的变化,可有以下几方面:

①一般体征:活动后呼吸困难,重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。外周血管收缩,表现为四肢末梢苍白、发冷及指趾发绀及窦性心动过速、心律失常等交感神经系统活性增高伴随征象。

②心脏体征:一般以左心室增大为主。在急性病变,如急性心肌梗死、突发的心动过速、瓣膜或腱索断裂时还未及心脏扩大已发生衰竭;可闻及舒张早期奔马律(S3奔马律),p2亢进,左心功能改善后,p2变弱。心尖部可闻及收缩期杂音(左室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全),心功能代偿恢复后杂音常减弱或消失;交替脉最常见于左室射血阻力增加引起的心衰,如高血压、主动脉瓣狭窄、动脉粥样硬化及扩张型心肌病。偶尔有交替脉伴电交替。

③肺部体征:肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。阵发性呼吸困难者,两肺有较多湿啰音,并可闻及哮鸣音及干啰音。在急性肺水肿时,双肺满布湿啰音、哮鸣音及咕噜音。在间质性肺水肿时,肺部无干湿啰音,仅有呼吸音减弱。约1/4的左心衰竭患者发生胸水。

(2)右心衰竭

主要表现为体循环淤血为主的综合征。

症状:

①胃肠道症状:长期胃肠道淤血,可引起食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状。

②肾脏症状:肾脏淤血引起肾功能减退,白天尿少,夜尿增多。可有少量蛋白尿、少数透明或颗粒管型和红细胞。血尿素氮可升高。

③肝区疼痛:肝淤血肿大,肝包膜被扩张,右上腹饱胀不适,肝区疼痛,重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾病。长期肝淤血的慢性心衰,可发生心源性肝硬化。

④呼吸困难:单纯右心衰竭时通常不存在肺淤血,气喘没有左心衰竭明显。在左心衰竭基础上或二尖瓣狭窄发生右心衰竭时,因肺淤血减轻,故呼吸困难较左心衰竭时减轻。

体征:

①心脏体征:因右心衰竭多由左心衰竭引起,故右心衰竭时心脏增大较单纯左心衰竭时明显,呈全心扩大。单纯右心衰竭患者,可有右心室及(或)右心房肥大。当右心室肥厚显著时,可在胸骨下部左缘有收缩期强而有力的搏动。剑突下常可见明显搏动,亦为右室增大的表现。可闻及右室舒张期奔马律。右心室显著扩大引起相对性三尖瓣关闭不全,在三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。若有相对性三尖瓣狭窄时可在三尖瓣听诊区听到舒张早期杂音。

②肝颈静脉反流征:轻度心衰病人休息时颈静脉压可以正常,但按压右上腹时上升至异常水平,称肝颈静脉反流征。颈外静脉充盈较肝大或皮下水肿出现早,故为右心衰竭的早期征象,有助于与其他原因引起的肝肿大相区别。

③淤血性肝大和压痛:肝肿大和压痛常发生在皮下水肿出现之前,是右心衰竭最重要和较早出现的体征之一。右心衰竭在短时间迅速加重,肝急剧增大,肝包膜迅速被牵张,疼痛明显,并出现黄疸,转氨酶升高。长期慢性右心衰竭患者发生心源性肝硬化,肝质地较硬,压痛不明显。

④水肿:发生于颈静脉充盈及肝肿大之后,是右心衰竭的典型体征。首先出现在足、踝、胫骨前较明显,向上延及全身,发展缓慢。早期白天出现水肿,睡前水肿程度最重,睡后消失。晚期可出现全身性、对称性凹陷性水肿。当伴有营养不良或肝功损害,血浆白蛋白过低时,出现颜面水肿,常预示预后不良。

⑤胸水和腹水:主要与体静脉和肺静脉压同时升高及胸膜毛细血管通透性增加有关。一般以双侧胸水多见,常以右侧胸水量较多。如为单侧,多见于右侧。腹水多发生在病程晚期,多与心源性肝硬化有关。

⑥其他:发绀多为周围性,或呈混合性,即中心性与周围性发绀并存;严重而持久的右心衰竭可有心包积液、脉压降低或奇脉等。

(3)全心衰竭

此时左、右心衰竭的临床表现同时存在。因有右心衰竭存在;右心排血量减少,因此阵发性夜间呼吸困难等肺淤血表现反而减轻;扩张型心肌病患者表现为左、右心室同时衰竭者,肺淤血征常不明显,这时左心衰竭的主要表现为心尖部舒张期奔马律和脉压减小。

2.实验室检查和心功能测定

(1)实验室检查

常规化验检查有助于对心衰的诱因、诊断与鉴别诊断提供依据,指导治疗,包括:

①末梢血液检查:贫血为心衰加重因素,WΒC增加及核左移提示感染,为心衰常见诱因;

②尿常规及肾功能:有助于与肾脏疾病所致的呼吸困难和肾病性水肿的鉴别;

③水电解质紊乱及酸碱平衡的检测:低钾、低钠血症及代谢性酸中毒等是难治性心衰的诱因;

④肝功能:有助于与门脉性肝硬化所致的非心源性水肿的鉴别;

⑤甲状腺功能:甲状腺功能亢进与减退是心衰的病因和诱发加重因素;

⑥血浆脑钠素(Brain natriuretic peptide,ΒNp):ΒNp>400pg/m1高度提示心衰,ΒNp100pg/m1心衰可能性小。血浆脑钠素与左室功能不全的程度呈正相关,可作为心衰严重程度的判定指标,也是鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难敏感性和特异性高的指标,但不能区别收缩与舒张功能不全。

(2)心电图检查

心衰本身无特异性心电图变化,但有助于心脏基本病变的诊断,如提示心房、心室肥大、心肌劳损、心肌缺血从而有助于各类心脏病的诊断;确定心肌梗死的部位,对心律失常作出正确诊断,为治疗提供依据。V1ptf是反映左心功能减退的指标,若V1ptf-0.03mm/s,提示左房负荷过重,或有早期左心衰竭。

(3)二维超声及多普勒超声检查

心衰诊断中最有价值的单项检查,可诊断心包、心肌或心瓣膜病;定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动、心包、瓣膜及血管结构,瓣膜狭窄和关闭不全程度,测量1VEF,左室舒张末期容量(1VEDV)和收缩末期容量(1VESV);区别收缩功能不全和舒张功能不全;1VEF及1VESV是判断收缩功能和预后最有价值的指标。舒张功能减退时,EF斜率(二尖瓣前叶舒张中期关闭速度)降低,左室快速充盈期(RFp)缩短和缓慢充盈期(SFp)延长,舒张晚期与早期流速峰值之比(即A/E)增大,1VEF正常。

(4)核素心室造影及核素心肌灌注显像

核素心室造影可准确测定左室容量、1VEF及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死,对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。

(5)X线检查

左心衰竭X线表现为心脏扩大,心影增大的程度取决于原发的心血管疾病,并根据房室增大的特点,可作为诊断左心衰竭原发疾病的辅助依据。肺淤血的程度可判断左心衰竭的严重程度。左心衰竭X线显示肺静脉扩张,肺门阴影扩大且模糊,肺野模糊,肺纹理增强,两肺上野静脉影显著,下野血管变细,呈血液再分配现象。当肺静脉压25~30mmhg(3.3~4kpa)时产生间质性肺水肿,显示Ker1ey-Β线,肺门影增大,可呈蝴蝶状,严重者可见胸腔积液。右心衰竭继发于左心衰竭者,X线显示心脏向两侧扩大;单纯右心衰竭,可见右房及右室扩大,肺野清晰。

(6)有创性血流动力学监测

多采用Swan-Ganz漂浮导管和温度稀释法进行心脏血管内压力和心排血功能的测定。可用于严重心衰、治疗效果不佳的泵功能监测,还可用于呼吸困难或低血压的鉴别诊断分析并指导临床用药。

3.诊断和鉴别诊断

(1)诊断

目前没有能够做出心力衰竭诊断的单一检查,因为它是一个需要根据仔细询问病史和体格检查才能做出的一个综合的临床诊断。结合临床表现、实验室检查和心功能测定一般不难做出诊断。心脏超声是心衰诊断必须做的检查,ΒNp对于心衰的诊断、鉴别诊断及预后判断有重要帮助。心衰的诊断应包括心衰的基本病因和诱因、病理解剖、病理生理、心律及心功能分级等。尤其要认真考虑心衰的病因和诱因或存在对心衰治疗有重要影响的疾病,因为这些因素可能被去除或治疗,从而显著改善心衰的治疗和预后。

①美国纽约心脏学会(NYhA)心功能分级:一般将心功能分为四级,心力衰竭分为三度。

Ⅰ级:体力活动不受限,日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。

Ⅱ级:体力活动轻度受限。休息时无症状,日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称为Ⅰ度或轻度心衰。

Ⅲ级:体力活动明显受限,休息时无症状,轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称为Ⅱ级或中度心衰。

Ⅳ级:不能从事任何体力活动,休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状,任何体力活动后加重。亦称Ⅲ度或重度心衰。

②Ki11ip分级适用于急性心肌梗死的心力衰竭(泵衰竭)

Ⅰ级:无心力衰竭征象。

Ⅱ级:轻至中度心力衰竭,主要表现为肺底啰音(50%的肺野),第三心音及X线胸片上肺淤血的表现。

Ⅲ级:重度心力衰竭,啰音大于两肺的50%。

Ⅳ级:出现心源性休克。

③Forrester泵衰竭分型:适用于急性心肌梗死的心力衰竭

Ⅰ型:既无肺淤血又无周围灌注不足,心功能处于代偿状态。无泵衰竭的临床症状及体征,心脏指数(CI)>2.21/(min·m2),肺毛细血管楔压(pCMp)≤2.4kpa(18mmhg)。

Ⅱ型:有肺淤血,临床表现有气急、肺部罗音、X线肺淤血影像等变化,无周围灌注不足症状,为常见的临床类型,此型早期也可无明显临床表现,CI>2.21/(min·m2),pCMp>2.4kpa(18mmhg)。

Ⅲ型:有周围灌注不足、即末梢循环不良,临床表现为低血压、脉速、精神及神经症状、发绀、皮肤湿冷、尿少等;无肺淤血。该型多见于右室梗死,亦可见于血容量不足者,CI≤2.21/(min·m2),pCMp≤2.4kpa(18mmhg)。

Ⅳ型:此型兼有肺淤血与周围灌注不足,为严重类型。见于大面积急性心肌梗死、CI≤2.21/(min·m2),pCMp>2.4kpa(18mmhg)。

④ACC/AhA慢性收缩性心力衰竭诊断治疗指南将心衰从危险因素,易患人群,到难治性心衰,分成A、Β、C、D四个阶段。

阶段A:为“前心衰阶段”(pre-heart Fai1ure),包括心衰的高发危险人群,但目前尚无心脏的结构或功能异常,也无心衰的症状和(或)体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等,也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病,此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史等患者。这一阶段心衰是可以预防的。

阶段Β:属“前临床心衰阶段”(pre-C1inica1heart Fai1ure)。患者从无心衰的症状和(或)体征,但已发展成结构性心脏病,例如:左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰,或NYhA心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变,心肌重构可自身不断地发展,因此,这一阶段病人的积极治疗极其重要,而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。

阶段C:为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病,以往或目前有心衰的症状和(或)体征;或目前虽无心衰的症状和(或)体征,但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYhAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。

阶段D:为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病,虽经积极的内科治疗,休息时仍有症状,且需要特殊干预。例如:因心衰须反复住院,且不能安全出院者;须长期在家静脉用药者;等待心脏移植者;应用心脏机械辅助装置者;也包括部分NYhA Ⅳ级心功能患者。这一阶段患者预后极差,平均生存时间仅3~4个月。

这种阶段分期法与NYhA分级是两种不同概念。该方法对心衰病人进行可靠的客观系统性分期,并根据阶段的不同采取相应处理,也提供了心衰从“防”到“治”的全面概念。

⑤六分钟步行试验:是一项简单易行、安全、方便的试验,用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能地行走,测定6min的步行距离,若6min步行距离150m,表明为重度心功能不全;150~425m为中度;426~550m为轻度心功能不全。本试验用以评价心脏的储备功能外,常用以评价心衰治疗的疗效。

(2)鉴别诊断

①心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别

前者多见于中年以上,有心脏病史及心脏增大等体征,常在夜间发作,肺部可闻干、湿啰音,对强心剂有效;而后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征,常在春秋季发作,有过敏史,肺内满布哮鸣音,对麻黄碱、肾上腺皮质激素和氨茶碱等有效。

②右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别

三者均可出现肝脏肿大,腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿,心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动,心音遥远,无杂音,有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大,无杂音,有奇脉。超声心动图、X线胸片可助鉴别。

③肾性水肿发生晨起,面部水肿,而心源性水肿为重力性水肿。

④肝硬化腹水伴下肢水肿无右心衰竭出现的颈静脉怒张及肝颈回流征阳性等体征。

4.治疗

(1)一般治疗

①去除诱发因素

需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件,特别是感染。在呼吸道疾病流行或冬春季节,可给予流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化,应及时处理或纠正。

②监测体重

每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2kg以上,应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿),需加大利尿剂剂量。

③调整生活方式,措施如下:

限钠:心衰患者的潴钠能力明显增强,限制钠盐摄入对于恢复钠平衡很重要。要避免成品食物,因为这种食物含钠量较高。钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2~3g/d,中到重度心衰患者应<2g/d。盐代用品则应慎用,因常富含钾盐,如与ACEI合用,可致高血钾症。

限水:严重低钠血症(血钠<130mmo1/1),液体摄入量应<21/d。

营养和饮食:宜低脂饮食,肥胖患者应减轻体重,需戒烟。严重心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者,应给予营养支持,包括给予人血白蛋白。

休息和适度运动:失代偿期需卧床休息,多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况下,进行体力活动,以防止肌肉的“去适应状态”,但要避免用力的等长运动。较重患者可在床边围椅小坐。其他患者可每日多次步行,每次5~10min,并酌情逐步延长步行时间。NYhA心功能Ⅱ~Ⅲ级患者,可在专业人员指导下进行运动训练(Ⅰ类,Β级),能改善症状、提高生活质量。

④心理和精神治疗

压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用,也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态,必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。

⑤避免使用的药物(Ⅲ类,C级)

下列药物可加重心衰症状,应尽量避免使用:①非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂,可引起钠潴留,外周血管收缩,减弱利尿剂和ACEI的疗效,并增加其毒性;②皮质激素;③Ⅰ类抗心律失常药物;④大多数钙离子拮抗剂,包括地尔硫、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。

⑥氧气治疗

氧气用于治疗急性心衰,对慢性心衰并无强烈应用指征(Ⅲ类,A级)。

(2)药物治疗

心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物,即利尿剂、ACEI(或ARΒ)和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等,地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。

【利尿剂】(Ⅰ类,A级)

利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收,遏制心衰时的钠潴留,减少静脉回流和降低前负荷,从而减轻肺淤血,提高运动耐量。

在利尿剂开始治疗后数天内,就可降低颈静脉压,减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体重,并改善心功能和运动耐量,但单一利尿剂治疗不能保持长期的临床稳定。至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验,不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血。所有这些观察均证明,对有液体潴留的心衰患者,利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物,是标准治疗中必不可少的组成部分。

合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留,会降低对ACEI的反应,增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面,不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足,增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险,以及ACEI和ARΒ出现肾功能不全的风险。所有这些均充分说明,恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的基础。

临床应用注意事项:

①所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段Β的患者因无钠水潴留,不需应用利尿剂。

②应用利尿剂后即使心衰症状得到控制,临床状态稳定,亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。

③利尿剂缓解症状最为迅速,数小时或数天内即见效,而ACEI、β受体阻滞剂则需数周或数月,故利尿剂必需最早应用。

④起始和维持:通常从小剂量开始,如呋塞米每日20mg,或托拉塞米每日10mg,氢氯噻嗪每日25mg,并逐渐增加剂量直至尿量增加,体重每日减轻0.5~1.0kg。一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定),即以最小有效剂量长期维持。在长期维持期间,仍应根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时,应适当限制钠盐的摄入量。

⑤制剂的选择:常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类。袢利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%~25%,且能加强游离水的清除。相反,作用于远曲肾小管的噻嗪类增加尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5%~10%,并减少游离水的清除,且在肾功能中度损害(肌酐清除率<30m1/min)时就失效。因此,袢利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物,特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系,故剂量不受限制。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台期),再增量亦无效。

⑥对利尿剂的反应和利尿剂抵抗:对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好,因为利尿剂从肠道吸收速度快,到达肾小管的速度也快。随着心衰的进展,因肠管水肿或小肠的低灌注,药物吸收延迟,且肾血流和肾功能减低,药物转运受到损害。因而当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量,最终则再大的剂量也无反应,即出现利尿剂抵抗。此时,可用以下方法克服:①静脉应用利尿剂,如呋塞米静脉注射40mg,继以持续静脉滴注(10~40mg/h);②2种或2种以上利尿剂联合使用;③应用增加肾血流的药物,如短期应用小剂量的多巴胺100~250μg/min。④非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用,特别是袢利尿剂,并促进利尿剂的致氮质血症倾向,应避免使用。

⑦利尿剂应用的不良反应

a.电解质丢失:利尿剂可引起低钾、低镁血症,而诱发心律紊乱,当RAAS高度激活时尤易发生。并用ACEI,或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。RA1ES试验表明,小剂量螺内酯(25mg/d)与ACEI以及袢利尿剂合用是安全的。

出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症,两者治疗原则不同。前者发生于大量利尿后,属容量减少性低钠血症,患者可有体位性低血压,尿少而比重高,治疗应予补充钠盐。后者又称难治性水肿,见于心衰进行性恶化者,此时钠、水有潴留,而水潴留多于钠潴留,故称高容量性低钠血症,患者尿少而比重低,治疗应严格限制入水量,并按利尿剂抵抗处理。

b.神经内分泌的激活:利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统,特别是RAAS。长期激活会促进疾病的发展,除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而,利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。

c.低血压和氮质血症:过量应用利尿剂可降低血压,损伤肾功能,但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。在后一种情况下如减少利尿剂用量反而可使病情加剧。心衰患者如无液体潴留,低血压和氮质血症可能与容量减少有关,应减少利尿剂用量;如果患者有持续液体潴留,则低血压和氮质血症有可能是心衰恶化和外周有效灌注量降低的反映,应继续维持所用的利尿剂,并短期使用能增加终末器官灌注的药物,如多巴胺。

【血管紧张素转换酶抑制剂】(Ⅰ类,A级)

ACEI是RAAS抑制剂中研究得最多、最深入的药物,对心衰、ChD、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的影响。ACEI有益于ChF主要通过2个机制:①抑制RAAS。ACEI能竞争性地阻断血管紧张素(Ang)Ⅰ转化为AngⅡ,从而降低循环和组织的AngⅡ水平,还能阻断Ang Ⅰ-Ⅶ的降解,使其水平增加,进一步起到扩张血管及抗增生作用。组织RAAS在心肌重构中起关键作用,当心衰处于相对稳定状态时,心脏组织RAAS仍处于持续激活状态;心肌ACE活性增加,血管紧张素原mRNA水平上升,AngⅡ受体密度增加。②作用于激肽酶Ⅱ,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平,通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用。ACEI促进缓激肽的作用与抑制AngⅡ产生的作用同样重要。ACEI对心肌重构和生存率的有益影响,在应用AngⅡ受体阻滞剂的动物实验中未能见到,且在合并使用激肽抑制剂时,ACEI的有利作用即被取消。在临床上长期应用ACEI时,尽管循环中AngⅡ水平不能持续降低,但ACEI仍能发挥长期效益。这些资料清楚表明ACEI的有益作用至少部分是由缓激肽通路所致。

①循证医学证据

ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物,也是循证医学证据积累最多的药物,一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。

Garg等对32项临床试验作了荟萃分析,其中AECI组3870例,安慰剂组3235例。结果表明,ACEI使总死亡率降低23%(p<0.01),死亡或因心衰恶化住院率降低35%(p<0.01)。左室功能不全的无症状患者应用ACEI后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院(SO1VD预防研究,SAVE和TRACE试验)。对于症状性心衰患者,5项大型随机对照临床试验(共12763例)的荟萃分析表明,ACEI显著降低死亡率,因心衰住院和再梗死率,且此种有益作用独立于年龄、性别、左室功能状况,以及基线状态使用利尿剂、阿司匹林或β受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大。SO1VD试验的随访结果显示,心衰患者在ACEI治疗期间(3~4年)所得到的降低死亡率的效益,在长达12年的随访期间继续存在,其中无症状左室功能异常患者的死亡率还有进一步降低。

②临床应用注意事项

a.适应证

ⅰ.所有慢性收缩性心衰患者,包括Β、C、D各个阶段人群和NYhA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者(1VEF<40%),都必须使用ACEI,而且需要终身使用,除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类,A级)。

ⅱ.阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰。在这类患者中hOpE、EUROpA和pEACE试验都显示ACEI能降低心衰的发生率,但是该3项试验均未将心衰作为事先设定的一级或二级终点。因此,对于心衰高发危险人群,应用ACEI的推荐为Ⅱa类,A级。

ⅲ.医师和患者都应了解和坚信以下事实:应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院,症状改善往往出现于治疗后数周至数月,即使症状改善不显著,ACEI仍可减少疾病进展的危险性。ACEI治疗早期可能出现一些不良反应,但一般不会影响长期应用。

b.禁忌证和须慎用ACEI的情况

ⅰ.对ACEI曾有致命性不良反应的患者,如曾有血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女,绝对禁用。

ⅱ.以下情况须慎用:a.双侧肾动脉狭窄;b.血肌酐显著升高>265.2μmo1/1(3mg/d1);c.高钾血症(>5.5mmo1/1);d.有症状性低血压(收缩压<90mmhg)。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗,待上述指标改善后再决定是否应用ACEI;e.左室流出道梗阻的患者,如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病。

c.制剂和剂量

制剂:目前已有的证据表明,ACEI治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应。在已经完成的临床试验中几种不同的ACEI并未显示对心衰的存活率和症状的改善有所不同,也没有临床试验表明某些组织型ACEI优于其他ACEI。然而,仍应尽量选用临床试验中证实有效的制剂(表2-1)。表2-1治疗慢性心衰的ACEI及其剂量起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10~20mg,bid福辛普利5~10mg/d40mg/d赖诺普利2.5~5mg/d30~35mg/d培哚普利2mg/d4~8mg/d喹那普利5mg,bid20mg,bid雷米普利2.5mg/d5mg,bid或10mg/d西拉普利0.5mg/d1~2.5mg/d贝那普利2.5mg/d5~10mg,bid剂量:根据临床试验的结果,高剂量虽可进一步降低心衰住院率,但对症状与死亡率的益处,则与低、中等剂量相似。因此,在临床实践中可根据每例患者的具体情况,采用临床试验中所规定的目标剂量;如不能耐受,也可应用中等剂量,或患者能够耐受的最大剂量。更重要的是,切勿因为不能达到ACEI的目标剂量而推迟β受体阻滞剂的使用。ACEI和β受体阻滞剂合用以后,还可以根据临床情况的变化,分别调整各自的剂量。另一方面,临床上较常见的错误是剂量偏小,即给予起始剂量后,就不再递增。

d.应用方法

起始剂量和递增方法:ACEI应用的基本原则是从很小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量,一般每隔1~2周剂量倍增一次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史、糖尿病、氮质血症,以及服用保钾利尿剂者,递增速度宜慢。ACEI的耐受性约90%。维持应用一旦调整到合适剂量应终身维持使用,以减少死亡或住院的危险性。突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化,应予避免。目前或以往有液体潴留的患者,ACEI必须与利尿剂合用,且起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量;从无液体潴留者亦可单独应用。ACEI一般与β受体阻滞剂合用,因两者有协同作用。

与阿司匹林合用问题:根据6项长期随机试验共22060例患者,ACEI与阿司匹林合用者复合终点的危险下降20%,而未合用者降低29%,两者无统计学差异。大多数专家认为,ChD所致心衰患者中联合使用ACEI和阿司匹林总的获益远远超过单独使用其中一种药物。

③不良反应

ACEI有两方面的不良反应:与AngⅡ抑制有关的不良反应包括:低血压、肾功能恶化、钾潴留;与缓激肽积聚有关的不良反应,如咳嗽和血管性水肿。

a.低血压:很常见,在治疗开始几天或增加剂量时易发生。防止方法:

ⅰ.调整或停用其他有降压作用的药物,如硝酸酯类、CCΒ和其他扩血管药物。

ⅱ.如无液体潴留,考虑利尿剂减量或暂时停用。严重低钠血症患者(血钠<130mmo1/1),可酌情增加食盐摄入。

ⅲ.减小ACEI剂量。首剂给药如果出现症状性低血压,重复给予同样剂量时不一定也会出现症状。

b.肾功能恶化:肾脏灌注减少时肾小球滤过率明显依赖于AngⅡ介导的出球小动脉收缩,特别是重度心衰NYhA Ⅳ级、低钠血症者,易于发生肾功能恶化。心衰患者肾功能受损发生率高(29%~63%),且死亡率相应增加1.5~2.3倍,因而起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾,以后需定期复查。处理办法:

ⅰ.ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高,如果肌酐增高<30%,为预期反应,不需特殊处理,但应加强监测;如果肌酐增高>30%~50%,为异常反应,ACEI应减量或停用,待肌酐正常后再用。大多数患者停药后肌酐水平趋于稳定或降低到治疗前水平。

ⅱ.停用某些肾毒性药物如非甾体类抗炎药。钾盐和保钾利尿剂也应停用。

ⅲ.肾功能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。

c.高血钾:ACEI阻止RAAS而减少钾的丢失,可能发生高钾血症;肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂,尤其并发糖尿病时尤易发生高钾血症,严重者可引起心脏传导阻滞。处理办法:

ⅰ.应用ACEI不应同时加用钾盐,或保钾利尿剂。

ⅱ.并用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量,并立即应用袢利尿剂。

ⅲ.用药后1周应复查血钾,并定期监测,如血钾>5.5mmo1/1,应停用ACEI。

d.咳嗽:ACEI引起的咳嗽特点为干咳,见于治疗开始的几个月内,要注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失,再用干咳重现,高度提示ACEI是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可以耐受者,应鼓励继续用ACEI,如持续咳嗽,影响正常生活,可考虑停用,并改用ARΒ。

e.血管性水肿:血管性水肿较为罕见(<1%),但可出现声带甚至喉头水肿等严重状况,危险性较大,应予注意。多见于首次用药或治疗最初24h内。疑为严重血管性水肿的患者应终身避免应用所有的ACEI。

【β受体阻滞剂】(Ⅰ类,A级)

ChF时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度已足以产生心肌细胞的损伤,且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构,而β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体。这就是应用β受体阻滞剂治疗ChF的根本基础。

β受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药,以往一直被禁用于心衰的治疗。临床试验亦表明,该药治疗初期对心功能有明显抑制作用,1VEF降低;但长期治疗(>3个月时)则一致改善心功能,1VEF增加;治疗4~12个月,能降低心室肌重和容量、改善心室形状,提示心肌重构延缓或逆转。这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是β受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”。β受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌药转而成为心衰常规治疗的一部分,就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区,发挥了长期治疗的“生物学”效应,这是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例。

①循证医学证据

迄今已有20个以上安慰剂对照随机试验,逾2万例ChF患者应用β受体阻滞剂。入选者均有收缩功能障碍(1VEF<35%~45%),NYhA分级主要为Ⅱ、Ⅲ级,也包括病情稳定的Ⅳ级和MI后心衰患者。结果一致显示,长期治疗能改善临床情况和左室功能,降低死亡率和住院率。此外,β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41%~44%。根据MERIT-hF亚组分析,在NYhA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者中猝死分别占心衰死因的64%、59%和33%。亚组分析表明,在不同年龄、性别、心功能分级、1VEF,以及不论是缺血性或非缺血性病因,糖尿病或非糖尿病患者,都观察到β受体阻滞剂一致的临床益处。黑人患者可能属例外,因为在ΒEST试验中这一种族组未能从β受体阻滞剂治疗中获益。

这些试验都是在应用ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂。根据荟萃分析,39个应用ACEI的临床试验(8308例心衰、1361例死亡),死亡危险性下降24%(95%CI 13%~33%),而β受体阻滞剂并用ACEI则可使死亡危险性下降36%(95%CI 25%~45%),提示同时抑制2种神经内分泌系统可产生相加的有益效应。

②临床应用

a.适应证

ⅰ.所有慢性收缩性心衰,NYhAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者,以及阶段Β、无症状性心力衰竭或NYhAⅠ级的患者(1VEF<40%),均需应用β受体阻滞剂,而且需终身使用,除非有禁忌证或不能耐受。NYhA Ⅳ级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药,已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用。

ⅱ.应尽早开始应用β受体阻滞剂,不要等到其他疗法无效时才用,因患者可能在延迟用药期间死亡,而β受体阻滞剂如能早期应用,有可能防止死亡。

ⅲ.应告知患者:症状改善常在治疗2~3个月后才出现,即使症状不改善,亦能防止疾病的进展;不良反应常发生在治疗早期,但一般不妨碍长期用药。

ⅳ.一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂

b.禁忌证

ⅰ.支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率<60次/分)、Ⅱ度及以上房室阻滞(除非已安装起搏器),均不能应用。

ⅱ.心衰患者有明显液体潴留,需大量利尿者,暂时不能应用,应先利尿,达到干体重后再开始应用。

c.制剂的选择

三个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验(CIΒIS-Ⅱ、MERIT-hF和COpERNICUS)分别应用选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性β1/β2、+α1受体阻滞剂卡维地洛,结果死亡率相对危险降低分别为34%、34%和35%。3个试验均因死亡率的显著下降而提前结束,提示选择性和非选择性β受体阻滞剂并无差别。当卡维地洛与琥珀酸美托洛尔两者均用至目标剂量时,并无临床试验表明,对生存率的优越性前者大于后者。因此,国际指南建议,选用临床试验证实有效的制剂:琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛尔。

酒石酸美托洛尔平片与琥珀酸美托洛尔缓释片属同一种活性药物。应用美托洛尔平片治疗心衰的双盲随机对照MDC试验,入选383例1VEF<40%的患者。主要终点死亡或临床恶化需心脏移植者,治疗组相对危险降低34%,但因样本量太小,未能达统计学差异(p=0.058);临床恶化需心脏移植者,治疗组较对照组显著减少。美托洛尔平片治疗组再住院率也显著降低。

自2002年中国慢性收缩性心衰治疗建议公布后,国内一直应用酒石酸美托洛尔平片治疗心衰。根据我国的研究和经验,以及国内核心期刊800多例的报道,心衰患者能从治疗中获益,且耐受性良好。因此,结合我国的国情,仍建议酒石酸美托洛尔平片用来治疗心衰。

d.剂量

ⅰ.目标剂量的确定:β受体阻滞剂治疗心衰的剂量并非按患者的治疗反应来确定,而是要达到事先设定的目标剂量。国际指南认为,应尽量达到临床试验推荐的目标剂量。但中国人和西方人不同,且个体差异很大,因此β受体阻滞剂的治疗宜个体化。根据MERIT-hF亚组分析,低剂量组(平均剂量76mg)和高剂量组(平均剂量192mg),同样能显著降低总死亡率、猝死率和住院率,而基础心率以高剂量组较快,但关键是二组达到了同样的目标心率67次/分。这就提示每个心衰患者交感神经激活的程度不等,对β受体阻滞剂的耐受性亦不相同。心率是国际公认的β受体有效阻滞的指标,因而,剂量滴定应以心率为准:清晨静息心率55~60次/分,不低于55次/分,即为达到目标剂量或最大耐受量之征。一般勿超过临床试验所用的最大剂量。

ⅱ.起始和维持:起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定(干体重),已无明显液体潴留,利尿剂已维持在最合适剂量。如患者有体液不足,易于产生低血压;如有液体潴留,则增加心衰恶化的危险。必须从极低剂量开始,如琥珀酸美托洛尔12.5~25mg每日1次,酒石酸美托洛尔平片6.25mg每日3次,比索洛尔1.25mg每日1次,或卡维地洛尔3.125mg每日2次。如患者能耐受前一剂量,每隔2~4周将剂量加倍;如前一较低剂量出现不良反应,可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时β受体阻滞剂可引起液体潴留,需每日测体重,一旦出现体重增加即应加大利尿剂用量,直至恢复治疗前体重,再继续加量。如此谨慎的用药,则β受体阻滞剂的应用早期即便出现某些不良反应一般均不需停药,且可耐受长期使用,并达到目标剂量。临床试验中β受体阻滞剂的耐受性约为85%。临床试验的最大剂量为琥珀酸美托洛尔200mg每日1次,酒石酸美托洛尔平片50mg每日3次,比索洛尔10mg每日1次,卡维地洛尔25mg每日2次。

ⅲ.与ACEI合用问题:患者在应用β受体阻滞剂前,ACEI并不需要用至高剂量,因为在β受体阻滞剂的临床试验中大多数患者并未用高剂量ACEI。应用低或中等剂量ACEI加β受体阻滞剂的患者较之增加ACEI剂量者,对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。关于ACEI与β受体阻滞剂的应用顺序:CIΒIS Ⅲ试验比较了先应用比索洛尔或依那普利的效益,结果显示,两组的疗效或安全性均相似。事实上,ACEI与β受体阻滞剂孰先孰后并不重要,关键是两药合用,才能发挥最大的益处。因而,在应用低或中等剂量ACEI的基础上,及早加用β受体阻滞剂,既易于使临床状况稳定,又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。两药合用以后,还可以根据临床情况的变化,分别调整各自的剂量。

e.不良反应的监测

ⅰ.低血压:应用含有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂尤易发生,一般出现于首剂或加量的24~48h内,通常无症状,重复用药后常可自动消失。首先考虑停用硝酸酯类制剂、CCΒ或其他不必要的血管扩张剂。也可将ACEI减量,但一般不减利尿剂剂量。如低血压伴有低灌注的症状,则应将β受体阻滞剂减量或停用,并重新评定患者的临床情况。

ⅱ.液体潴留和心衰恶化:起始治疗前应确认患者已达到干体重状态。如有液体潴留,常在β受体阻滞剂起始治疗3~5天体重增加,如不处理,1~2周后常致心衰恶化。故应告知患者每日称体重,如在3天内增加>2kg,应立即加大利尿剂用量。如在用药期间心衰有轻或中度加重,首先应加大利尿剂和ACEI用量,以达到临床稳定。如病情恶化,β受体阻滞剂宜暂时减量或停用。应避免突然撤药,引起反跳和病情显著恶化。减量过程应缓慢,每2~4天减一次量,2周内减完。病情稳定后,需再加量或继用β受体阻滞剂,否则将增加死亡率。必要时可短期静脉应用正性肌力药。磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更合适,因后者的作用可被β受体阻滞剂所拮抗。

ⅲ.心动过缓和房室阻滞:和β受体阻滞剂剂量大小相关,低剂量不易发生,但在增量过程中危险性亦逐渐增加。如心率低于55次/分,或伴有眩晕等症状,或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞应减量。此外,还应注意药物相互作用的可能性,停用其他可引起心动过缓的药物。

ⅳ.无力:本药应用可伴有无力,多数可在数周内自动缓解,某些患者可很严重而需减量。如无力伴有外周低灌注,则需停用β受体阻滞剂,稍后再重新应用,或换用别的类型β受体阻滞剂。

【地高辛】(Ⅱa类,A级)

长期以来,洋地黄对心衰的治疗均归因于正性肌力作用,即洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATp酶,使细胞内Na+水平升高,促进Na+-Ca2+交换,提高细胞内Ca2+水平,从而发挥正性肌力作用。然而,洋地黄的有益作用可能部分是与非心肌组织Na+/K+-ATp酶的抑制有关。副交感传入神经的Na+/K+-ATp酶受抑制,提高了位于左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性,抑制性传入冲动的数量增加,进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。此外,肾脏的Na+/K+-ATp酶受抑,可减少肾小管对钠的重吸收,增加钠向远曲小管的转移,导致肾脏分泌肾素减少。这些研究结果引出了一个假说,即洋地黄并非只是正性肌力药物,而是通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。

①循证医学证据

一些安慰剂对照的临床试验结果显示,轻、中度心衰患者经1~3个月的地高辛治疗,能改善症状和心功能,提高生活质量和运动耐量;不论基础心律为窦性或AF、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用ACEI,患者均能从地高辛治疗中获益;停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化(pROVED和RADIANCE试验)。

DIG试验主要观察NYhAⅡ、Ⅲ级的心衰患者,应用地高辛治疗2~5年,结果地高辛对总死亡率的影响为中性。但它是正性肌力药中唯一的长期治疗不增加死亡率的药物,且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险。因此,地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况,在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险。其次,肯定了地高辛的长期临床疗效,特别是对重症患者;还进一步确定了对窦性心律患者的疗效。与医师的传统观念相反,地高辛是安全的,耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时,但治疗心衰并不需要大剂量。

②临床应用

a.患者的选择

ⅰ.适用于已在应用ACEI(或ARΒ)、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI(或ARΒ)、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。

ⅱ.另一种方案是:先将醛固酮受体拮抗剂加用于ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂的治疗上,仍不能改善症状时,再应用地高辛。

ⅲ.如患者已在应用地高辛,则不必停用,但必须立即加用神经内分泌抑制剂ACEI和β受体阻滞剂治疗。

ⅳ.地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者,但加用β受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。

ⅴ.由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用,故不主张早期应用。不推荐应用于NYhAⅠ级心功能的患者。

ⅵ.急性心衰并非地高辛的应用指征,除非并有快速室率的AF。急性心衰应使用其他合适的治疗措施(常为静脉给药),地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。

b.禁忌证和慎用的情况:

ⅰ.伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者,应禁忌使用地高辛,除非已安置永久性心脏起搏器。

ⅱ.急性心肌梗死(AMI)后患者,特别是有进行性心肌缺血者,应慎用或不用地高辛。

ⅲ.与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、β受体阻滞剂)合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时,可使地高辛血药浓度增加,增加地高辛中毒的发生率,需十分慬慎,此时地高辛宜减量。

c.应用方法

ⅰ.制剂:地高辛是唯一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂,也是唯一被美国“食品与药品监督委员会”(FDA)确认能有效治疗ChF的正性肌力药,目前应用最为广泛。地高辛为中速口服制剂,服用后经小肠吸收,2~3h血清浓度达高峰,4~8h获最大效应,85%由肾脏排出,半衰期为36h,连续口服相同剂量经5个半衰期(约7天后)血清浓度可达稳态。

ⅱ.剂量:目前多采用维持量疗法(0.125~0.25mg/d),即自开始便使用固定的剂量,并继续维持;对于70岁以上或肾功能受损者,地高辛宜用小剂量0.125mg每日1次或隔日1次。如为了控制AF的心室率,可采用较大剂量0.375~0.50mg/d,但这一剂量不适用于心衰伴窦性心率患者。

ⅲ.地高辛血清浓度与疗效无关,不需用于监测剂量。根据目前有限的资料,建议血清地高辛的浓度范围为0.5~1.0ng/m1。

d.不良反应

主要见于大剂量时,自从改用维持量疗法后,不良反应已大大减少。主要不良反应包括:

ⅰ.心律失常(早搏、折返性心律失常和传导阻滞);

ⅱ.胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐);

ⅲ.神经精神症状(视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱)。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度>2.0ng/m1时,但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象,特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。

【醛固酮受体拮抗剂】(Ⅰ类,Β级)

醛固酮有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心肌重构的不良作用,特别是对心肌细胞外基质。人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加,且与心衰严重程度成正比。虽然短期使用ACEI或ARΒ均可以降低循环中醛固酮水平,但长期应用时,循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低,即出现“醛固酮逃逸现象”。因此,如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂,进一步抑制醛固酮的有害作用,可望有更大的益处。

①循证医学证据

RA1ES试验中入选NYhA Ⅳ或Ⅲ级的近期住院患者1663例,在使用ACEI的基础上加用小剂量螺内酯(起始剂量12.5mg/d,最大剂量25mg/d),随访2年,死亡相对危险下降30%(p<0.001),因心衰住院率下降35%(p<0.0002)。

EphESUS研究对1VEF≤40%、有临床心衰或糖尿病证据,以及MI 14天以内的患者共6600例,应用新一代选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮(起始剂量25mg/d,最大剂量50mg/d)治疗。结果显示1年时全因死亡率相对危险降低15%(p=0.008),心源性猝死降低21%(p=0.03),心血管死亡率和因心衰住院率降低13%(p=0.002)。亚组分析结果表明,MI后3~7天内起始应用依普利酮组(n=1793)与安慰剂组(n=1804)相比,全因死亡率相对危险下降23%(p=0.003),心源性猝死降低37%(p=0.002),心血管死亡率或住院率下降15%(p=0.01),心血管死亡率下降22%(p=0.009)。而于8~14天内起始应用依普利酮组,上述终点与安慰剂组均无显著差别,提示于MI后3~7天内早期应用依普利酮为宜。

②临床应用

a.病例选择

适用于中、重度心衰,NYhA Ⅲ、Ⅳ级患者;AMI后并发心衰,且1VEF<40%的患者亦可应用。

b.禁忌证和慎用的情况

本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常,伴有这两种状况的应列为禁忌,有发生这两种状况潜在危险的应慎用。国外一组报告:继发性高钾血症发生率高达24%,其中50%患者的血钾>6mmo1/1。另外,本药由于具有较弱的利尿作用,可致血容量降低,进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。因此,应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险。

为减少心衰病人发生致命性高钾血症的危险,入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)~221.0(男性)μmo1/1(2.0~2.5mg/d1)以下,且近期无恶化;血钾低于5.0mmo1/1且近期无严重高血钾症。在老年或肌肉量较少的患者,血肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率,后者或肌酐清除率应大于0.5m1/s。

c.应用方法

螺内酯起始剂量10mg/d,最大剂量20mg/d,有时也可隔日给予。依普利酮(我国目前暂缺)国外推荐起始剂量为25mg/d,逐渐加量至50mg/d。

d.注意事项

ⅰ.开始治疗后一般停止使用补钾制剂,除非有明确的低钾血症,并让患者避免食用高钾食物;

ⅱ.必须同时应用袢利尿剂;

ⅲ.同时使用大剂量的ACEI,可增加高钾血症的危险。因此,卡托普利应≤75mg/d,依那普利或赖诺普利≤10mg/d;

ⅳ.避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂,尤其是老年人,因为可以引起肾功能恶化和高血钾;

ⅴ.使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周要监测血钾和肾功能,前3个月每月监测1次,以后每3个月1次。如血钾>5.5mmo1/1,即应停用或减量;

ⅵ.及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因;

ⅶ.螺内酯可出现男性乳房增生症,为可逆性,停药后消失。

【血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂】(ARΒ)

ARΒ在理论上可阻断所有经ACE途径或非ACE(如糜酶)途径生成的AngⅡ与AT1(血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体)结合,从而阻断或改善因AT1过度兴奋导致的诸多不良作用,如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等,而这些都是在心衰发生发展中起作用的因素。ARΒ还可能通过加强AngⅡ与AT2(血管紧张素Ⅱ的Ⅱ型受体)结合来发挥有益的效应。ARΒ对缓激肽的代谢无影响,故一般不引起咳嗽,但也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能的有利作用。

①循证医学证据

治疗慢性心衰的E1ITEⅡ试验和针对MI后心衰的OpTIMA1试验均未能证明氯沙坦与卡托普利作用相当。晚近的ChARM替代试验中,对不能耐受ACEI的2028例心衰患者换用坎地沙坦治疗,使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低23%(p=0.0004),证明坎地沙坦有效。Va1-heFT试验(5010例)显示在ACEI基础上加用缬沙坦与安慰剂组相比,死亡和病残联合终点事件发生率降低13%(p=0.009),并改善心功能分级、1VEF和提高生活质量,且未用ACEI的亚组(336例)死亡率亦下降。在AMI后心衰患者中进行的VA1IANT试验也显示缬沙坦与卡托普利有相等的降低死亡率的效益。ACEI一直是治疗心衰的首选药物,而近年来随着ARΒ临床观察资料的积累,尤其是ChARM等试验的结果,提高了ARΒ类药物在心衰治疗中的地位。

②临床应用

a.适应证

ⅰ.对心衰高发危险的人群(阶段A),ARΒ有助于预防心衰的发生(Ⅱa类,C级)。

ⅱ.已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者(阶段Β),包括:①心肌梗死后1VEF低、但无心衰症状的患者,如不能耐受ACEI可用ARΒ(Ⅰ类,Β级);②对有高血压伴有心肌肥厚者ARΒ有益(Ⅱa类,Β级);③对1VEF下降无心衰症状的患者如不能耐受ACEI可用ARΒ(Ⅱa类,C级)。

ⅲ.已有心衰症状的患者(阶段C):ARΒ可用于不能耐受ACEI的1VEF低下的患者,以减低死亡率和并发症(Ⅰ类,A级)。对轻、中度心衰且1VEF低下者,特别因其他指征已用ARΒ者,ARΒ可代替ACEI作为一线治疗(Ⅱa类,A级)。常规治疗后心衰症状持续存在,且1VEF低下者,可考虑加用ARΒ(Ⅱa或Ⅱb类推荐,Β级)。

b.应用方法

ⅰ.小剂量起用,在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量(表2-2)。

ⅱ.ARΒ应用的注意事项与ACEI相似,如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等;在开始应用ARΒ及改变剂量的1~2周内,应监测血压(包括体位性血压)、肾功能和血钾。表2-2治疗慢性心衰的ARΒ及其剂量药物*起始剂量推荐剂量坎地沙坦4~8mg/d32mg/d缬沙坦20~40mg/d160mg/bid氯沙坦25~50mg/d50~100mg/d厄贝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奥美沙坦10~20mg/d20~40mg/d*所列药物中坎地沙坦和缬沙坦已有一些临床试验证实,对降低ChF患者死亡率、病残率有益【神经内分泌抑制剂的联合应用】

①ACEI和β受体阻滞剂的联合应用

临床试验已证实两者有协同作用,可进一步降低ChF患者的死亡率,已是心衰治疗的经典常规,应尽早合用。

②ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用

醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以ACEI为基础的标准治疗作对照,证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一步降低ChF患者的死亡率(Ⅰ类、Β级)。

③ACEI加用ARΒ

现有临床试验的结论并不一致。在Va1-heFT试验中缬沙坦和ACEI合用不能降低死亡率。在ChARM合用试验中坎地沙坦与ACEI合用使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低15%(p=0.011),显示有效。在VA1IANT试验中缬沙坦与卡托普利合用的效益并不优于单用其中一种药物,而不良反应却增加。因此,ARΒ是否能与ACEI合用以治疗心衰,目前仍有争论,ESC指南和ACC/AhA指南分别将其列为Ⅱa类和Ⅱb类推荐,Β级证据。根据VA1IANT试验,AMI后并发心衰的患者,不宜联合使用这两类药物。

④ACEI、ARΒ与醛固酮受体拮抗剂三药合用

虽然在ChARM合用试验中有17%的患者使用螺内酯,但专家一致认为ACEI、ARΒ和醛固酮受体拮抗剂合用的安全性证据尚不足,且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险,故不能推荐(Ⅲ类,C级)。

由于RAAS抑制剂不能三药合用,因而ACEI只能与ARΒ或醛固酮受体拮抗剂合用,必须两者取其一。ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用的循证医学证据,都是有利的,为Ⅰ类推荐。而ACEI与ARΒ合用,为Ⅱ类推荐。因此,ACEI与醛固酮拮抗剂合用,优于ACEI与ARΒ合用。

⑤ACEI、ARΒ与β受体阻滞剂三药合用

E1ITE-2和Va1-heFT试验曾经发现,在已经使用ACEI和β受体阻滞剂的患者中,加用ARΒ反而增加死亡率。但是随后的OpTIMA1、VA1IANT和ChARM试验均未能重复上述发现。因此,不论是ARΒ与β受体阻滞剂合用,或ARΒ+ACEI与β受体阻滞剂合用,目前并无证据表明,对心衰或MI后患者不利。

(3)难治性心力衰竭的治疗

应评价心衰病因、诱因是否去除,诊断是否正确,治疗措施是否合理,可以加强利尿,联合应用正性肌力药物如米力农、多巴酚丁胺等。如β受体阻滞剂应用后心衰加重,应考虑暂减量或逐渐停药。必要时考虑血液超滤、左室辅助装置及心脏移植等非药物治疗手段。

(4)非药物治疗

①心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)

凡符合以下条件的慢性心衰患者,应接受CRT治疗:1VEF≤35%,窦性心律,左室舒张末期内径≥55mm,心脏不同步(目前标准为QRS≥120ms),尽管接受了优化药物治疗,仍为NYhA Ⅲ~Ⅳ级。

②植入性心脏转复除颤器(imp1antab1e cardioverter defibri11ator,ICD)

适应证:

a.心衰伴低1VEF者,曾有心脏停搏、心室颤动或伴有血流动力学不稳定的室速,推荐植入ICD作为二级预防以延长生存(Ⅰ类,A级)。

b.缺血性心脏病,心肌梗死后至少40天,1VEF≤35%,长期优化药物治疗后NYhAⅡ~Ⅲ级,合理预期生存超过1年且功能良好,推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死,从而降低总死亡率(Ⅰ类,A级)。

c.非缺血性心肌病,1VEF≤35%,长期优化药物治疗后NYhAⅡ~Ⅲ级,合理预期生存超过1年且功能良好,推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死,从而降低总死亡率(Ⅰ类,B级)。

d.对于NYhA Ⅲ~Ⅳ级、1VEF≤35%且QRS≥120ms的症状性心衰,可置入CRT-D以改善发病率和死亡率(Ⅱa类,B级)。

③干细胞移植

干细胞是一类具有自我更新和分化潜能的细胞,是能够产生高度分化的功能细胞。近10年来人们尝试将干细胞导入心脏组织,促使其增殖、分化,替代原有的坏死心肌,抑制心室重构,从而改善心功能。遏制缺血性心肌病的恶化、发展,这种方法称干细胞移植。干细胞移植是治疗冠心病的一种新方法,初步研究显示,干细胞移植能产生巨大的生物学效应,使心脏生成新生血管或者心肌细胞,改善心肌血液供应,增加心脏功能,但也有研究表明干细胞移植可引起心律失常、微梗死、加重支架内再狭窄等不良后果。干细胞移植的前景目前尚无定论。

七、舒张性心力衰竭

满足以下3个条件可诊断舒张性心力衰竭:有慢性心衰的症状和/或体征;左室收缩功能正常或轻度异常(1VEF>45%),左心腔大小正常;左室舒张功能不全的证据(心脏超声3种充盈模式:“舒张功能受损”、“假性正常充盈”、“充盈受限”分别代表轻、中、重度舒张功能不全),并排除心脏瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病或限制型/浸润性心肌病等。

目前没有令人信服的证据表明哪种治疗能减少舒张性心力衰竭的发病率和死亡率。利尿剂可用来减少水钠潴留和缓解呼吸困难。充分治疗高血压、心肌缺血和控制房颤患者的心室率是重要的。

八、急性心力衰竭

1.定义

急性心力衰竭(acute heart fai1ure,AhF)的定义是急性发病或体征和症状改变的急需治疗的心力衰竭。急性心衰可能是新发的心力衰竭或原有慢性心衰出现恶化。

2.临床分型

恶化或代偿失调的慢性心力衰竭(周围水肿/淤血):通常有逐步恶化的治疗慢性心衰病史,以及系统性和肺源性充血的证据。入院时低血压与预后较差相关。

肺水肿:患者表现为严重呼吸窘迫、急性气促及端坐呼吸,伴有满肺啰音。给予室内氧气治疗动脉氧饱和度通常是90%。

高血压心力衰竭:心衰的症状和体征伴随血压升高并通常相对保留左室收缩功能。有证据表明,交感神经张力增加致心动过速和血管收缩。患者可有正常血容量或只有轻微高血容量及经常有肺充血的体征,而无全身循环系统充血的体征。针对此的适宜治疗比较迅速,住院死亡率也较低。

心源性休克:是指心衰经充分调整前负荷和主要心律失常治疗后导致组织血液灌注不足而引起。没有诊断性血流动力学参数。因而,通常心源性休克的特征表现是收缩压降低(收缩压90mmhg或平均动脉压下降>30mmhg)和少或无尿量(0.5m1/kg/h)。心律紊乱较常见。器官衰竭和肺动脉充血发展迅速。

孤立性右心衰竭:特点是低心输出量综合征不伴有以颈静脉怒张伴或不伴有肝肿大和低左室灌注压为特征的肺充血。

急性冠脉综合征和心力衰竭:许多急性心衰患者有急性冠脉综合征的临床表现和实验室证据。大约15%的急性冠脉综合征患者有心衰的症状和体征。偶发的急性心衰通常与心律失常(心动过缓、房颤、室速)相关或由其引起。

3.急性心衰的诊断

诊断急性心衰是根据主诉和临床检查结果。通过适当的检查,如病史、物理检查、心电图、胸部X光片、超声心动图以及实验室检查、血气分析和特异性生物标记来确认和完善诊断。

4.急性心衰的治疗

急诊治疗的首要目的是改善症状和稳定血流动力学状态。许多药物用于急性心衰的治疗,但多数药物缺乏临床试验证据而仅凭临床经验应用。在已发表的急性心衰的实验里,大多数药物可改善血流动力学,但还没有任何一种药物显示可减少死亡率。

(1)氧疗

建议给氧治疗发绀患者以尽早实现动脉血氧饱和度≥95%(慢性阻塞性肺疾病患者≥90%)。应特别注意有严重阻塞气道疾病的患者避免高碳酸血症。

(2)无创通气

①适应证

无创通气(non-invasive venti1ation,NIV)是指不进行气管插管、使用面罩协助通气的所有通气方式。每一个急性心源性肺水肿和高血压急性心衰的患者应尽早应用呼气末正压(positive end-expiratory pressure,pEEp)无创通气,因其可改善包括呼吸窘迫的临床指标。呼气末正压通气通过改善左室后负荷来改善左室功能。无创通气慎用于心源性休克和右心衰竭。

②禁忌证

a.患者不能合作(无意识、严重的认知障碍或焦虑患者)。

b.由于威胁生命的缺氧需要立即气管插管。

c.在治疗重度阻塞性气道疾病应慎重。

③如何使用无创通气

a.起始:呼吸末正压通气起始应该是5~7.5cmh2O并逐渐增加至10cmh2O;FiO2≥0.40。

b.治疗时间:持续气道正压通气(CpAp)通常30min/h,直到患者的呼吸困难和血氧饱和度改善。

c.不良后果:日益恶化的严重右心衰竭;长期的连续使用使呼吸道黏膜干燥;高碳酸血症;焦虑或忧闭;气胸;误吸。

(3)吗啡及其类似物在急性心衰中应用

早期治疗严重急性心衰尤其是躁动、呼吸困难、焦虑或胸痛的患者可考虑应用吗啡。吗啡减轻急性心衰患者呼吸困难等症状,并可加强合并应用无创通气的效果。吗啡用于急性心衰是有限制的。在急性心衰患者建立静脉通道后立即静脉注射吗啡2.5~5mg。必要时还可以重复一次。监测呼吸。恶心是常见的,可能需要止吐。注意患者出现低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞或二氧化碳潴留。

(4)袢利尿剂

①适应证静脉利尿剂建议在急性心衰患者存在继发充血或容量超负荷时应用。

②如何在急性心衰中使用袢利尿剂

a.建议的初始剂量是注射呋塞米20~40mg(0.5~1mg剂量的布美他尼;10~20mg的托拉塞米)。在初始阶段应经常检测患者的排尿量。通常可采用安置尿管以监测尿量和快速评估治疗效果。容量超负荷的患者,根据肾功能和长期口服利尿剂情况,静脉注射呋塞米的剂量可能会增加。在此类患者中,于最初剂量之后连续静脉注射也是应该考虑的。但总呋塞米剂量应保持在第一个6h内<100mg,第一个24h内<240mg。

b.与其他利尿剂合用

噻嗪类利尿剂结合髓袢利尿剂可能对于利尿剂抵抗的患者有效。对于急性心衰容量超负荷的患者,噻嗪类(氢氯噻嗪25mg口服)及醛固酮拮抗剂(螺内酯,依钠普利25~50mg口服)可与袢利尿剂合用。低剂量联合用药比使用高剂量的单一药物往往更有效且副作用较少。

(5)血管加压素拮抗剂

几种类型的加压素受体已经确定:V1a受体介导血管收缩,而刺激位于肾脏的V2受体促进水的重吸收。目前研究最热门的两个加压素受体拮抗剂是低钠血症的考尼伐坦(二元V1a/V2受体拮抗剂)和急性心衰的托伐普坦(口服的,V2受体的选择性拮抗剂)。在EVEREST随访1年的研究中,托伐普坦在急性心衰急性期缓解症状和促进体重减轻,但并没有减少死亡率或发病率。

(6)血管扩张剂

血管扩张剂建议在急性心衰患者没有低血压症状、收缩压>90mmhg或严重阻塞性瓣膜病的早期应用。建议静脉注射硝酸盐和硝普钠,可应用于收缩压>110mmhg的急性心衰患者,谨慎应用于收缩压90~110mmhg之间的患者。此类药物降低收缩压,减少左、右心室充盈压力和全身血管阻力,改善呼吸困难症状。冠脉血流量通常是由舒张压维持。任何血管扩张剂应避免应用于收缩压<90mmhg的急性心衰患者,因为它可能会减少重要器官灌注。主动脉瓣狭窄患者在应用静脉血管扩张剂起始剂量治疗时即可出现明显的低血压。对于肾功能不全患者,尤其应避免出现低血压。在急性心衰时,血管扩张剂可在不减少心脏每搏输出量和增加心肌耗氧量的情况下缓解肺淤血,尤其对于ACS患者。钙拮抗剂不建议用于急性心力衰竭治疗。

①血管扩张剂的用法

持续静脉输注硝酸酯类(硝酸甘油、单硝酸异山梨酯和硝酸异山梨酯)、硝普钠和奈西立肽。硝酸甘油是在急性心衰治疗中应用最广的药物,它主要扩张小静脉。硝普钠是能有效地降低前、后负荷的血管扩张剂。奈西立肽是人脑型利钠肽(BNp)的重组体,它能够适度扩张静脉、动脉,有利尿和促进尿钠排泄的作用。

a.推荐在急性心衰早期应用硝酸甘油,可以持续静脉应用,也可以吸入硝酸甘油喷雾每5~10min吸入400μg(2喷),还可以含服硝酸酯类(硝酸异山梨酯1~3mg),或是舌下含服0.25~0.5mg的硝酸甘油。

b.推荐静脉滴注硝酸甘油的起始剂量为10~20μg/min,以后根据需要每3~5min增加5~10μg/min,直至200μg/min。

c.为避免收缩压急剧下降,静脉应用硝酸酯类一定要缓慢滴注并且密切监测血压。不推荐有创血压监测,但其能方便临界血压患者的管理。

d.静脉应用硝普钠要谨慎,推荐使用的起始速度为0.3μg/(kg·min),最大用量至5μg/(kg·min)。建议使用有创血压监测。

e.静脉应用奈西立肽时可以先给予负荷量(2μg/kg)静脉推注,后以0.015~0.03μg/(kg·min)的速度静脉滴注,也可以不负荷而直接静脉滴注治疗。只需要无创血压监护。不推荐与其他血管扩张剂联合应用。

②不良反应

硝酸酯类副作用以头痛最多见。一般在24~48h后可耐受,可增加硝酸酯类剂量。在急性冠脉综合征患者中的应用硝普钠一定要谨慎,因为常见血压骤降。静脉应用硝酸甘油或奈西立肽也可引起低血压。

(7)正性肌力药

低心输出量的患者应考虑应用正性肌力药物,尤其是那些使用了血管扩张剂和或利尿剂后仍有低血压或是淤血表现的患者。

①正性肌力药物治疗的指征

低血压的表现包括全身湿冷、皮肤苍白,这些主要是由酸中毒、肾功能不全、肝功能失调或精神失常引起血管收缩所致。治疗应该针对扩大、运动功能减低的心室。

必要时正性肌力药物应尽早应用且在组织灌注恢复和/或淤血减轻时及时撤掉。正性肌力药物可以迅速改善急性心衰患者的血流动力学情况而缓解临床症状,但是它们也可促进和加速一些病理生理机制,引起更严重的心肌损伤而增加短期和长期的死亡率。

在一些心源性休克的患者中,正性肌力药物可以稳定血流动力学状况,也可以为体外循环支持、左室辅助装置、心脏移植提供维持生命的桥梁。大部分的正性肌力药物都可以增加房性和室性心律失常的发生率。在房颤的患者中,应用多巴胺和多巴酚丁胺可以加速房室结的传导导致心动过速,因此需要持续的监护和心电图监测。

②常用正性肌力药物

a.多巴酚丁胺

多巴酚丁胺通过刺激β1受体产生剂量依赖性的正性变时、正性变力作用来发挥正性肌力作用,它的起始静脉滴注速度为2~3μg/(kg·min),无需负荷量。静脉滴注速度根据症状、尿量变化或临床情况加以调整。它的血流动力学作用和剂量呈正比,速度可以增加到15μg/(kg·min)。血压要监测,有创或无创都可以。在接受β受体阻滞剂治疗的患者,多巴酚丁胺的剂量必需增加到20μg/(kg·min),才能恢复它的正性肌力作用。静脉应用停止后药物代谢清除也很快。终止用药时一定要小心,逐渐减量[如以2μg/(kg·min)的速度缓慢减量]或者同时优化口服治疗。(建议分类:Ⅱa,证据等级:B)

b.多巴胺

多巴胺直接或间接刺激β肾上腺素能受体使心肌收缩力增强和心输出量增加,它是传统的正性肌力药物。小剂量的多巴胺[≤2~3μg/(kg·min)]刺激多巴胺受体,但是仅产生利尿的作用。中等剂量的多巴胺[3~5μg/(kg·min)]刺激β受体而增加心肌收缩力,高剂量的多巴胺[>5μg/(kg·min)]作用于α受体引起外周血管收缩,血压升高,但是发生心动过速、心律失常的风险也升高。多巴胺和多巴酚丁胺在心率大于100次/分的患者中应用要谨慎。低剂量的多巴胺经常与高剂量的多巴酚丁胺合用。(建议分类:Ⅱb,证据等级:C)

c.米力农和依诺昔酮

米力农和依诺昔酮是两种临床上使用的Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂(typeⅢphosphodiesterase inhibitors,pDEIs)。它们抑制cAMp的分解,产生正性肌力和扩张外周血管效应,由此增加心输出量和搏出量,同时伴随有肺动脉压、肺楔压的下降,全身和肺血管阻力下降。因为它们的作用部位远离β受体,所以在使用β受体阻滞剂的同时,pDEIs仍能够保留其效应。对于血压维持较好的患者,采用静脉滴注米力农和依诺昔酮可能优于静脉推注。在缺血性心脏病患者中应用pDEIs时要谨慎,因为它可能增加中期的死亡率。(建议分类:Ⅱb,证据等级:B)

米力农用法:25~75μg/kg于10~20min内缓慢静脉注射,然后以0.375~0.75μg/(kg·min)的速度滴注。

d.左西孟旦(1evosimendan)

左西孟旦通过与心肌细胞上的肌钙蛋白C结合增强对Ga2+的敏感,使心肌收缩力增强。它通过介导ATp敏感的K+通道产生重要的扩张血管作用。左西孟旦也有微弱的磷酸二酯酶抑制剂的作用。急性失代偿性心衰患者,使用左西孟旦静脉滴注,能够剂量依赖性的增加心输出量、每搏量,降低肺楔压和全身及肺血管阻力。它的血流动力学效应可以维持数天。左西孟旦对慢性失代偿心衰也有效。因为它的正性肌力作用是不依赖于β受体兴奋,所以可以作为β受体阻滞剂的替代药物。左西孟旦有轻度升高心率、降低血压的作用,在给予负荷量应用时更为明显。

使用左西孟旦通常先给负荷量3~12μg/kg,10min内缓慢静脉注射,然后以0.05~0.2μg/(kg·min)的速度滴注24h,滴注速度可以增加直到血流动力学稳定。收缩压低于100mmhg的患者直接静滴,不要静推,避免低血压。(建议分类:Ⅱa,证据等级:B)

e.血管升压药

血管升压药(去甲肾上腺素)不作为首选药物,它仅仅用于已应用正性肌力药和补充液量积极治疗但收缩压仍不能维持在90mmhg以上的心源性休克的患者,这种患者即使心输出量改善但器官血流灌注仍不足。败血症合并急性心衰的患者要应用血管升压药治疗。心源性休克的患者通常全身血管阻力增高,因此所有血管升压药都应该尽可能的谨慎和间断应用。去甲肾上腺素在心源性休克中可以和任一种上述的正性肌力药合用,建议通过中心静脉导管应用。与多巴胺合用应注意多巴胺也有升压作用。肾上腺素在心源性休克中不建议作为正性肌力药或是血管升压药使用,仅仅作为心脏骤停的复苏治疗。(建议分类:Ⅱb,证据等级:C)。去甲肾上腺素可以0.2~1.0μg/(kg·min)的速度静脉滴注。

f.强心甙类

急性心衰中,洋地黄轻度增加心输出量并降低充盈压。它对减慢快速房颤的心室率有效。(建议分类:Ⅱb,证据等级:C)

(8)各临床分型的相应治疗策略

①慢性心衰失代偿

推荐应用血管扩张剂和袢利尿剂。在肾功能不全患者中要加大利尿剂的剂量或是长期利尿治疗。正性肌力药要在低血压或是机体有灌注不足的表现时应用。

②肺水肿

通常使用吗啡,特别是患者呼吸困难伴疼痛、焦虑时。在血压正常或偏高时可应用血管扩张剂,利尿剂适用于容量负荷重或是液体潴留的患者。正性肌力药要在低血压或是机体有灌注不足的表现时应用。气管插管和机械通气可使患者获得充足的氧供。

③高血压型心衰

容量负荷重或肺水肿的患者应该在监护下应用血管扩张剂和小剂量利尿剂。

④心源性休克

应用正性肌力药后血压仍然低于90mmhg时建议补液(250m1/10min)。如果正性肌力药不能恢复收缩压、机体持续低灌注,要谨慎地加用去甲肾上腺素。如果患者状况仍不平稳,可考虑应用IABp和气管插管,甚至可考虑置入左室辅助装置,特别是那些急性心衰可能逆转的有望下一步手术治疗和康复的患者。

⑤右心衰

补液通常无效,要避免机械通气。当有机体灌注不足表现时要应用正性肌力药。要警惕肺栓塞和右室心梗。

⑥急性心衰和急性冠脉综合征

所有急性冠脉综合征患者有心衰症状和体征时都应行超声心动检查,评价心室收缩和舒张功能以及瓣膜功能,并除外其他心脏异常或心梗的机械性并发症。(建议分类:Ⅰ,证据等级:C)

合并急性心衰的急性冠脉综合征患者,早期再灌注可改善预后(参考2008年欧洲STEMI指南)。STEMI如果既没有pCI条件又无外科手术条件需要长时间等待,则推荐及早行溶栓治疗。急性心梗后出现机械性并发症要立即手术治疗。急性冠脉综合征引起的心源性休克,要尽快置入IABp,行冠脉造影检查,使血运重建(早期pCI)。(建议分类:Ⅰ,证据等级:C)

(9)慢性心衰急性失代偿期β受体阻滞剂、ACEIs/ARBs的应用

ACE抑制剂并不适用于早期稳定的急性心衰患者。但是,因为这些患者有发展为慢性心衰的风险高,所以在急性心衰和急性心梗患者中早期使用ACEIs/ARBs也有一定作用,特别是对于有心衰和/或左室收缩功能障碍的证据的患者。这些药物可延缓心室重构,降低发病率和死亡率。但关于在急性心衰中开始用药的时间仍有争论。总之,我们推荐在患者出院之前就开始应用。已经应用的患者如果心衰恶化也要尽可能的继续应用。(建议分类:Ⅰ,证据等级:A)

在心衰急性失代偿阶段,除非患者有低输出量的病情不稳定表现,β受体阻滞剂的常规治疗不能停,但要暂时减量或停用1~2次。出现并发症(心动过缓、高度房室传导阻滞、支气管哮喘、心源性休克)、严重的急性心衰未完全纠正时β受体阻滞剂要减量或中断治疗。对急性心梗的患者,如果有心衰症状或是有左室功能不全证据,应早期或出院前使用β受体阻滞剂。急性心衰的患者在应用ACEIs/ARBs而病情稳定后,也要在出院之前应用β受体阻滞剂。(建议分类:Ⅱa,证据等级:B)

(10)主动脉内球囊反搏(IABp)

反搏已成为心源性休克或严重左心衰标准治疗的一部分,它适用于:①对补液、扩管和强心治疗短期反应不佳;②并发严重二尖瓣反流或室间隔破裂,为了获得血流动力学稳定以利进一步确定诊断或治疗;③严重心肌缺血,准备行冠状动脉造影术和血运重建术。

同步IABp是通过经股动脉放置于胸主动脉的30~50m1气囊反复充胀和放气而实现的。舒张期气囊充胀增加主动脉舒张期压力和冠状动脉血流,而在收缩期气囊放气减少后负荷并有利于左心室排空。IABp能显著改善血流动力学,但它的使用应严格限制在那些基础疾病可以被治疗(如:冠状动脉成形、换瓣或心脏移植)纠正或可能自然恢复(如急性心肌梗死或开心手术后早期心肌顿抑、心肌炎)的患者。严重的周围血管疾病、难以纠正的心力衰竭和多脏器衰竭者不宜使用。

(11)急性心力衰竭的外科治疗

急性心力衰竭是许多心脏疾病的严重并发症。对于某些疾病,紧急或及时的外科治疗能改善患者预后。外科治疗手段包括:冠状动脉血运重建术,解剖异常的纠正术,瓣膜置换或修补以及机械辅助装置给予临时循环支持等。