第8章 急性冠脉综合征与心肌标志物 第10章 冠心病药物治疗学

第9章 冠状动脉微循环

冠状动脉微循环(coronary artery microcircu1ation,CAM)指心脏微动脉和微静脉之间的血液循环,是心肌细胞与血液进行物质交换的重要场所。冠状动脉微循环障碍主要体现在三个方面:即微血管床的结构性破坏或者重塑、血管张力调控障碍(如:内皮功能障碍)以及微循环栓塞(如:血小板功能失调)等。冠状动脉微循环的功能状态可以直接影响心脏功能和代谢,它对于心血管疾病的发生、发展、疗效及预后等具有重要影响,而心血管疾病本身也是造成或加重微循环结构异常和功能障碍的因素。长期以来,心脏外膜下的冠状动脉狭窄一直是心血管病领域研究的重点,冠状动脉造影(coronary arteriography,CAG)和冠状动脉血管内超声(intravascu1ar u1trasound,IVUS)研究证实,心外膜下冠状动脉狭窄程度和斑块性质是导致心血管事件的主要因素,而冠状动脉微循环结构和功能并未引起足够的重视。正如欧洲心脏病学会指南工作组分组主席Marzi11i M医生所言,“我们应该摒弃和纠正一种错误观念,认为冠状动脉造影可视性血管是冠状血管的独一无二的组成部分,从而一味地去寻找直观性的血管堵塞,反之则将冠心病诊断草率排除的做法”,“大约30%的病例事实上存在心肌缺血,但冠状动脉造影无阳性发现,因此而被忽视,甚或被视为假阳性”。近年来研究发现,许多临床疾病包括冠心病、高血压、心肌病等均存在冠状动脉微循环结构和功能的异常。同时,随着对冠心病患者pCI术后“无复流”现象认识的深入,以及心脏X综合征(冠状动脉微血管性心绞痛)的研究进展,使人们越来越意识到了冠状动脉微循环的重要性;冠状动脉介入治疗术、冠状动脉搭桥术等治疗,虽能保证心外膜冠状动脉的再次通畅,但并不能完全解决冠状动脉微循环异常和心肌血流灌注的问题。因此,对于冠状动脉微循环功能的研究非常重要。

1.冠状动脉微循环的解剖与生理特点

(1)冠状动脉微循环的功能解剖

冠状动脉系统由三个具有不同功能的部分组成:近端部分主要是心外膜下冠状动脉,直径自500μm至2~5mm,具有容量功能且冠状动脉内血流阻力较低;中间部分主要是前微动脉(pre-arterio1es),直径100~500μm,随着血管前行,血管压力下降明显,由于前微动脉位于心肌外膜而且管壁厚,它不受心肌代谢产物直接作用而产生血管扩张效应,其作用在于,当冠状动脉灌注压或血流改变时,维持微动脉压在稳定的范围;最远端部分是心肌内微动脉,直径100μm,随着微动脉的前行,血管内压力下降最明显,其作用在于维持心肌氧耗和供应之间的平衡,受心肌局部代谢产物调节显著。

当冠状动脉内血流变化时,外膜下冠状动脉和前微动脉通过内皮依赖的血管舒张,来维持的一定水平的应切力,当主动脉压力增加时,远端前微动脉通过肌源性收缩以维持微动脉压力于较恒定的水平,微动脉通过局部代谢产物调节冠状动脉血流。微动脉静息张力较高,在氧耗增加时,心肌代谢产物增加,刺激微动脉扩张。微动脉扩张降低总心肌血管系统阻力和远端前微动脉的压力,同时又能诱导肌性敏感性血管的舒张。远端前微动脉和微动脉的扩张导致应切力应激的增加,触发近端微动脉和传导动脉的血流依赖的血管扩张。因此,Chi1ian提出的假设,冠状动脉循环通过微循环阻力调节血流供应和氧耗平衡,在不同的微循环区域起作用的机制各不相同。这种整合系统不依赖某一种单一机制,更利于调节。

(2)冠状动脉微循环的生理特点

在心肌的氧和营养物质的供给过程中,冠状动脉微循环对调节血流传导性和血管通透性,起到关键性作用。为了给予心肌最佳灌注,不同内径和不同性质的微循环对于机体内在因素、代谢性因素和神经体液因素的刺激是相互协调和拮抗的。另外,冠状微循环渗透性的调节对于心肌营养供给和体液形成也是一个重要因素。

①冠状血管阻力的分配

冠状血管的阻力主要基于动脉微循环,冠状微动脉和前微动脉的阻力是其主要构成,并通过不断改变它们的舒缩状态决定冠状动脉血流的传导性。研究显示左心室在正常状态下占总冠状动脉阻力的25%和20%,分别来自内径>200μm和100~200μm的动脉前微循环,剩余的80%阻力分布在内径100μm的微循环。换句话说,冠状血管阻力是通过冠状微循环在一个很大范围内来进行调节的,表明冠状微循环内径的改变会引起血管阻力的再分配。

②冠状动脉微循环对于机械压力的反应

有两种连续的机械压力作用在血管壁上,一种是由血压,引起的垂直作用于血管壁的压力,引起血管壁扩张;另一种是剪切力,作用于纵轴方向,是由血流和血管壁之间的摩擦形成的。在这两种压力的作用下,血管组织以其内在调控机制来维持局部微环境的内在稳定,这包括对血管内压改变的肌源性反应和剪切力增加引起的流体源性扩张。当腔内压力增加时,血管收缩,使血管壁张力正常化,血管内压力下降时,血管舒张,也可使血管壁张力正常化。血管紧张度的流体源性的调控可调整血管内径,这样在低于血液黏度常量的条件下,使流体速度决定的剪切力保持在一个调定点。流体源性的扩张可保护血管内皮抵抗摩擦导致的血管损伤。

③肌源性调控

肌源性反应的透壁异质性和血管大小依赖异质性一样,也存在于冠脉微循环。心外膜微循环的肌源性反应要远强于心内膜下微循环,在心外膜下和心内膜下小动脉之间,微循环平滑肌细胞的生化特点是不一样的,可以假定解释为透壁异质性,尽管当前缺乏证据。除了这些机制以外,在灌注压减少期间,透壁的不同可能是心肌心外膜下维持抵抗心肌缺血的机制之一,因为肌源性调节能力越强,血管扩张力储备能力也就越强。

④流体源性扩张

流体导致的扩张是各种动物器官和血管内普遍存在的现象。其生理作用如下:首先,保护血管壁抵抗摩擦产生的损伤;其二,预防由于上游血管扩张导致局部充血而产生的血管窃血现象;第三,降低冠状动脉血流分配的不一致性;最后,应对急剧的血压变化,缓冲压力的分布。在心脏心外膜大的冠状动脉、小动脉和小静脉都可以观察到这种现象。

(3)基础代谢条件下冠状微循环的调节

众所周知,冠状动脉的血流量与心肌的代谢状况密切相关,尽管对冠状动脉局部代谢的调节介质未完全清楚,但腺苷、K+通道和NO通路的作用,经实验研究已得到一定程度的认识。目前认为,这些因素不仅在冠状动脉血流量的调控中具有一定作用,而且在主动性充血、冠状动脉自我调节和反应性充血中也扮演了重要角色。

①主动性充血

在正常心肌代谢活动中,冠状动脉血流传导性增加是通过扩张所有大小冠状动脉微循环产生的,微血管扩张量与相应血管直径大小呈负相关。这一过程的基础机制是KATp通道的激活作用,腺苷和NO起辅助作用,实验证明联合阻滞这三个成分可以完全终止代谢刺激作用下的血流增加。

②冠状动脉的自我调节

冠状动脉的自我调节是其内在调节机制,面对灌注压的改变时,以便能维持稳定的冠状动脉血流量,这是一个预防心肌缺血的重要防御机制。冠状动脉血流的自我调节是由微动脉(100μm)来完成的。

③反应性充血

反应性充血主要发生在主要的冠状动脉闭塞后,通常用于评价冠状动脉血流的储备能力。在反应性充血时,所有大小微血管显著扩张,尽管小的微血管(100μm)最大扩张量是增加的,但大的微血管(>100μm)扩张持续时间相对更长一些。在反应性充血中,冠状动脉微血管的反应,包括心内膜下微动脉和心外膜下微动脉,可能由代谢性因素和肌源性反应共同调节。

(4)神经体液性因子对冠状动脉微循环的调节

冠状动脉系统上广泛分布有交感神经和副交感神经系统。神经组织释放的神经递质和多种多样的体液血管活性因子显著影响微血管的舒缩节律。它们共同作用,影响冠状动脉微血管的舒缩节律,与肌源性调节、流体诱导的调节和局部代谢调节等,共同调控冠状血管的阻力,以决定心肌的氧气和营养供给。直接观察在体的冠状微血管,发现神经体液因子作用下冠状微血管的反应因血管直径大小的不同而不一致,其内在机制可能与神经体液因子受体分布的不一致性、信号传导通路的不同以及源自血流变化、血管内压和代谢需要的改变而发生的血管内部及代谢因素的调节有关。

(5)特殊的冠状微血管的调节

①侧支微血管

侧支微血管是抵抗心肌缺血的重要防御机制,K+通道在固有侧支血管的舒缩运动中具有枢纽性作用,侧支微血管对打开KATp通道物质的反应与那些无侧支微血管的反应是一样的。其次,有研究显示在侧支微血管灌注的区域,血管源生长因子(VEGF)受体比那些正常灌注区域的表达增高。

②心内膜下微血管

当冠状动脉狭窄、重度低血压以及主动脉狭窄导致冠状动脉血流灌注不足时,首先发生左室心肌内膜下缺血。心肌内膜下的毛细血管密度与心肌外膜下相似,心肌内膜下冠状微血管对缺血的敏感度是受心率、微血管段的功能或结构特点与毛细血管的不同等影响。通过观察冠状微血管已经明确,在冠状动脉血流供给中,心内膜处于不利状态有以下原因:第一,心内膜下微血管阻力在收缩期间增加。由于心内膜下微血管受心肌收缩的影响比心外膜下明显,而心外膜下微动脉的内径在整个心动周期维持不变。第二,心内膜下微血管的驱动压与心外膜下微血管的驱动压显著不同。研究显示微动脉和微静脉存在不同的微循环压梯度,这是微血管血流的驱动压,在心外膜下大约2倍于心内膜下(在100mmhg的灌注压下,心外膜下为58mmhg对应心内膜下为27mmhg)。这至少可以说明,以自我调节方式的临界压力值在心外膜输导性血管低于心内膜的机制。第三,心脏搏动时,可以在室间隔的冠状动脉观察到收缩回流。因此,对于心内膜下这是“无效血流”,而心内膜下营养性正向血流可能在舒张期产生。为补偿这些不利状况,心内膜下微血管拥有一些代偿机制。

2.冠状动脉微循环的功能评价

目前的技术尚无法在人体内直接观察心肌微循环,因为冠脉微循环血流的测定非常复杂,很难用于临床研究。现有技术多通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备的定量来间接反映或评价冠状动脉微循环功能。

相对直接和准确的定量微循环功能的技术是测定心肌血流量。正电子发射断层扫描(position emission tomography,pET)可计算单位时间单位心肌组织内的血流量,心脏磁共振心肌显像(magnetic resonance image,MRI)或经胸超声心肌声学造影(myocardia1echo,MCE)也可用于测定心肌血流量。

冠状动脉血流测定技术虽然可用于测定流经心外膜下冠状动脉的血流,但仅能间接提供流经微循环的血流信息。冠状动脉血流测定单位时间内流经某段冠状动脉内血流的总量,通常以毫升/分钟表示。测定冠状动脉血流的技术包括热稀释法、冠状动脉内多普勒导丝等。

冠状动脉造影的TIMI心肌灌注分级(TMpGs)描述心外膜下冠状动脉注射造影剂后心肌组织显影的强度和清除的速度,虽然不能定量测定每分钟冠状动脉的血流量,但可用于比较正常或异常冠状动脉研究。近年来,经胸超声作为替代的非介入性技术用于测定冠状动脉内血流。

常用的关于冠状动脉微循环功能评价的方法,包括无创和有创两类。

(1)冠状动脉微循环研究的无创方法

①经胸超声多普勒技术:经胸超声多普勒技术(TTDE)是一种无创性评价冠状动脉微循环功能的方法,可以通过测定冠状动脉血流储备(CFR)反映其微循环的功能。

CFR是指心肌氧耗量增加时,冠状动脉血流量增加的能力。CFR为冠状动脉在最大扩张状态时血流量与静息状态下血流量的比值,是评价冠状动脉微循环的重要参数。研究发现,在心外膜血管无明显病变的情况下,冠状动脉微循环病变(如高血压心脏病、糖尿病、高血脂、心肌病、X综合征等)患者的CFR明显低于微循环正常者。诱导冠状动脉最大扩张状态可以通过运动试验、药物刺激等方法、腺苷、罂粟碱、双密达莫等是最常用的冠状动脉扩张剂。同时,还可以用流速比来替代流量比,即可用冠状动脉最大充血时的冠状动脉峰值流速于基础状态时冠状动脉峰值流速的比值,该比值即为冠状动脉血流速度储备分数(CFVR)。TTDE也有自身的缺点:它对冠状动脉近端成像效果差,只能显示部分冠状动脉的远端;其测量结果除了受超声探头和冠状动脉走行的角度影响外,还和术者的技术水平相关。同时,由于多普勒无法精确测量血管横截面积,故TTDE多用负荷前后血流速度的比值来近似地代替血流量的比值,忽略了血管横截面积变化的影响。

②经食管超声多普勒技术:经食管超声多普勒技术(TEDE)是一种半侵入的检测方法,主要探测三支冠状动脉主干近端的血流。与TTDE不同在于,TEDE避开了胸壁组织和肺组织的干扰,将探头直接置于心脏后,可获得较好的冠状动脉显像,清楚显示冠状动脉开口及支内血流。测定CFR时常用的药物有双嘧达莫和腺苷,后者半衰期短,有利于多次测量。研究发现,经TEDE测得左前降支的CFR与冠状动脉内多普勒测得的CFR亦有良好的相关性。也有人用TEDE经冠状窦血流来测量CFR,目前此法可以用来评价X-综合征、糖尿病、心肌病等患者冠状动脉微循环的CFR。

但是由于多普勒超声束与三支冠状动脉近端走行存在较大夹角以及心脏活动造成测量位置难以固定,难以取得较为清晰的血流频谱,这些都可能造成测量结果的误差;同时,由于超声探头位置的局限性,使得TEDE测定CFR局限于左冠状动脉主干、左冠状动脉及回旋支的近端,不能测定其远端的CFR。同时要注意,该法不能用于食管穿孔、食管肿瘤的患者,对食管炎、食管憩室亦慎用。

③放射性核素检查:放射性核素检查作为一种无创的功能性检查,已成为心血管疾病诊断的一种重要方法。不仅可以通过心血池显像来评价心功能状况,还可以进行心肌灌注评估和心肌代谢的测定。随着单光子发射计算机断层扫描(sing1e photon emission computed tomography,SpECT)、pET,以及新的放射性药物的发展,放射性核素已越来越多地被临床所接受。

从心肌平面或断层显影图的心肌灌注缺损的部位,不仅可以判断心外膜冠状动脉的病变及狭窄部位,还可以反映心肌微循环的灌注状态。De Vries等利用13N-pET对可疑X综合征(微循环心绞痛)患者进行检查,发现在42名胸痛但冠状动脉造影阴性患者,无论其运动心电图试验是否异常,与正常对照组相比均存在CFR的明显下降。另外,还可通过测定201T1负荷的心肌清除率来估测CFR值。201T1清除率是指在负荷状态下,心肌摄取的放射性同位素经过一段时间后被心肌排泄的速度,清除率=(初始放射性计数-延迟放射性计数)/初始放射性计数×100%,研究者发现清除率和CFR有着显著的相关性,其表明通过201T1负荷心肌清除率可以估测CFR,而间接反映冠状动脉微循环的情况。

201T1-SpECT心肌灌注显像,由于某些患者侧胸壁过多脂肪蓄积、膈肌以及女性乳房等引起的局部放射性衰减,会造成侧壁、下壁的“放射性稀疏”伪影。而99mTc-MIBI允许进入体内的放射性剂量是201T1的10~20倍,可以获得放射性密度更高的心肌灌注图像,几乎不产生“放射性稀疏”伪影,提高了诊断的特异性。但是,由于SpECT、pET价格昂贵,使其在我国的临床应用中受到了一定的限制。

④磁共振成像(MRI):随着MRI扫描技术的发展,其在心血管领域的应用也越来越广泛。MRI无电离辐射,同时伴随着快速和强磁场系统的发展、新型射频线圈的使用以及各种成像序列的成熟,MRI在心脏功能性影像评价的作用日益增加。心电门控技术和电影MRI可以在心动周期的不同时间点捕获图像,从而进行心功能评估;造影剂增强的MRI,通过在静脉内注射含钆(Ga)的造影剂,可用于评估心肌的存活性。

MRI同样可以通过测定CFR值来反映冠状动脉微循环的情况,即可以测定冠状动脉血流速度或冠状动脉血流量来计算CFVR或CFR。现今用MRI定量冠状动脉血流的方法有时间飞跃法、团注对比剂靶控及相位对比法,目前比较常用的是相位对比技术。用MRI测量CFR具有以下优越性:a.精确:MRI可以通过计算血管横截面积的像素数目,再乘以各个像素的面积来解决这个问题;b.方便:可以对左前降支、左回旋支及右冠近段进行测量,而TTDE对冠状动脉近端成像效果差,只能显示部分冠状动脉的远端;c.操作依赖性少:多普勒超声在测量冠状动脉时需要富有经验的操作人员,MRI基本可以避免该问题。

但是,MRI测定CFR受其自身的时间分辨力和空间分辨力的影响。由于冠状动脉受呼吸和心跳的影响,如果空间分辨力不足,将难以判断血管边缘的伪影,导致出现计算误差;同时,如果像素值和血管半径过于接近亦会导致误差的增大;再者,如果信息采集窗不足,也会影响图像的清晰度,最终影响血流速度和血流量的准确性。

⑤心肌声学造(MCE):近年来,MCE技术逐步被应用到临床,从开始的冠状动脉内注射造影剂,到新一代静脉内注射造影剂的出现,使该技术的应用逐步扩大。它也是一种无创性测量CFR的方法。心肌造影剂与其他造影剂不同,其内带有微气泡,进入血液后在超声控测时出现强的回波而使血流成像。造影剂的微气泡直径在2~7μm之间,与红细胞直径相近,且均匀性好,可安全通过肺循环而抵达左心,再随着冠状动脉的循环灌注到达心肌组织,从而使心肌的视频密度增加。利用微气泡到达心肌中的数量及其进出心肌组织的速率,即心肌声学造影的强度及其随时间变化规律来反映微循环血流灌注状态。同时,由于造影剂峰值密度与微循环内微气泡浓度成正比,而完好的微循环的密度是决定微气泡浓度的主要因素,因此可以用再灌注后危险与正常心肌校正造影剂密度之比来评价微循环的完整性。研究还发现,应用MCE测定心外膜冠状动脉正常者的CRR与冠状动脉内多普勒测得的CFR相似;仅有一个心血管危险因素者的CRF明显高于两个或两个以上危险因素者的CFR。MCE技术还可以应用于心肌病、心肌梗死者的冠状动脉微脉微循环的功能评价。

MCE的主要优点是微气泡造影剂完全保持在血管内而不进入血管外间隙或被心肌细胞所摄取,故心肌毛细血管中微气泡的存在表明该部位心肌微循环的完整性,微气泡在不同区域心肌内的浓度则反映了局部心肌的血容量;MCE存在的主要问题是造影剂不够理想,常规显影方式成像质量欠佳,技术要求较高,因而尚未在临床常规应用;另外,MCE的定量分析以及诊断的标准化是目前要解决的难题。

(2)冠状动脉微循环研究的有创方法

①冠状动脉内多普勒、血管内超声技术

冠状动脉内多普勒技术是目前常用的、有创评价冠病变生理功能的安全可靠的方法。冠状动脉内多普勒技术,由最早置于造影导管头端的多普勒探头,发展到较细的多普勒导管,再到目前的多普多勒导丝,解决了直径较大的导管影响血流动力学的问题。血管内超声则通过导管技术将微型的超声探头置入血管腔内进行显像,可以提供血管横截面图像,直接观察腔和管壁的形态。通过冠状动脉内置入多普勒速度导丝和血管内超声探头,前者可测定冠状动脉内平均峰值流速(CpV),后者可描计管腔横截面积,因而可以计算出冠状动脉内血流量:血流量=血管横截面积×CpV/2,其中用CpV的1/2来表示平均流速。将最大充血状态时所测的血流量与基础态血流量相比,即可得到CFR(最大充血状态可通过冠状动脉内注射腺苷或者罂粟碱来实现),也可仅应用冠状动脉内多普勒血流速度导丝技术,获得在最大充血状态下的冠状动脉血流速度和基础状态下的血流速度,二者之比即为CFVR。

虽然利用多普勒导管或导丝的侵入性冠状动脉内超声技术已被证实为可行的检测CFR的方法,但是它也存在自身的限制,例如:只能在具备心导管室的医院或实验室进行、费用较昂贵,同时是一种有创的检查方式。冠状动脉内多普勒技术已经被应用多年,但是CFR(CFVR)的正常参考值却仍旧没得到统一。一来是由于接受该检查的几乎都不是冠状动脉完全正常者,没有一个统一的正常人群提供测量。另外由于个体的差异性,及不同心律、动脉压、前负荷、心肌收缩力都对冠状动脉血流量或血流速度产生了不同的影响。同时,血流量的计算还忽略了冠状动脉血管横截面积动态变化的特点。

②冠状动脉血管阻抗系统

由于CFR只计入血流的平均峰值流速和平均血压,忽略了血流、血压波形的变化信息,且CFR受心率、血压和其他疾病影响,在反映冠状动脉微循环障碍上有较大变异性,因而较难可靠反映冠状动脉微循环的功能。再者,当患者心外膜血管病变而微循环正常时,CFR仍会改变,这就使其难以单独评价微循环的功能。而血管内超声成像可以实时获取管腔横截面积随心动周期的变化曲线,冠状动脉内多普勒信号可以提供流速信息,两者相乘可得到截面内的流量,通过压力导丝可以获取压力值,根据机电类比原理,阻抗=压力/流量。由于冠状动脉阻抗的引入综合了多种因素,有望直接反映冠状动脉对心肌的供血能力,为冠心病的诊断和治疗评价提供定量的指标。

③热稀释法

应用压力-温度敏感的冠状动脉导丝,可以同时测定冠状动脉内血流和血压,并可建立一个冠状动脉阻抗参数(IMR)。用热稀释法测出充血状态时,冠状动脉内注射的室温盐水平均通过导丝头端的时间,再测出冠状动脉远端的压力,根据公式IMR=p/(1/T)计算。IMR不受血流动力学改变的影响,也较小受到中到重度的心外膜血管病变的影响,可以说是一个反映微循环状态的特异性指标。相对于CFR而言,IMR不仅重复性好,而且受血流动力学的影响要明显小于CFR。其他关于IMR的研究还有将冠状动脉多普勒技术和血管内超声及微机技术相结合,计算一次谐波冠状动脉组抗,也可以很好地反映微循环的功能。

3.冠状动脉微循环功能异常的临床分类

Camici等根据冠状动脉微循环功能异常发生的临床情况不同,将冠状动脉微循环功能异常分为以下4种类型。冠状动脉微循环功能异常的病理生理机制很复杂,多种机制可能参与其发生发展在不同的临床情况中,起主要作用的机制不同,但不同的机制可共同存在于同一种临床情况中。

冠状动脉微循环功能异常的4种类型:

(1)无冠状动脉狭窄或心肌病的微循环功能障碍:包括各种冠心病危险因素导致的微循环功能障碍(包括吸烟、高血压、高血脂、糖尿病和代谢综合征)。非介入性冠状动脉血流储备检测技术可明确诊断和评价疗效,这类微循环障碍至少部分可逆。

(2)心肌病的微循环功能障碍:这种类型的微循环功能异常大部分存在有冠状动脉微血管腔内的负性重构,严重者可导致心肌缺血。多见于原发性(或遗传性)心肌病(如扩张型心肌病和肥厚性心肌病)和继发性心肌病(高血压性心肌病和瓣膜病)。应用介入性或非介入性冠状动脉血流储备检测技术可明确诊断,并可具有独立预后预测价值。目前尚不知道药物治疗可否逆转这类微循环障碍。

(3)冠状动脉狭窄伴微循环功能障碍:可发生于稳定型冠心病或不伴ST段抬高的急性冠状动脉综合征可由很多因素产生。与前两类相比较,诊断困难常需联合使用介入性和非介入性技术,同时结合临床情况综合考虑,特殊干预可阻止或限制其导致的心肌缺血。

(4)医源性微循环功能障碍:见于冠状动脉在血管化治疗后,可能主要由于血管收缩或远端微栓子栓塞。介入性或非介入性可测得冠状动脉血流储备下降,而在数周后可渐回复。药物治疗可迅速恢复冠状动脉血流储备并改变临床预后。恰当的器械可能在一些高危操作中可减少远端栓子的发生,从而减少这类微循环障碍。

4.冠状动脉微循环功能异常的防治

冠状动脉微循环功能异常是一种多种机制参与的、复杂的病理生理过程,其防治应根据具体情况处理。

无冠状动脉狭窄或心肌病的微循环功能异常可能是冠状动脉的功能性变化,这种类型的病变至少部分可逆,治疗前必须要对其做出准确的诊断。纠正各种危险因素和治疗原发病是防治的关键。最近的一些研究提示抗氧化剂、维生素C可能有利于微循环功能的恢复,但缺乏大样本临床研究的支持,常用的扩冠药物包括硝酸酯类、非二氢吡啶类钙拮抗剂可能对部分微循环功能异常有效,他汀类药物除了可有效调节血脂外,对微循环功能异常可能也有直接的益处。

伴有心肌病的冠状动脉微循环功能异常可见于原发性或继发性心肌病。迄今,由于这种类型的微循环功能异常的病理机制尚未明确,还未把纠正冠状动脉微循环功能异常作为这类患者治疗的靶点。

伴冠状动脉狭窄的微循环功能异常很难评价。在稳定型冠心病患者中,如果其临床症状无法用冠状动脉造影显示的冠状动脉狭窄的程度和严重性来解释,应该怀疑存在冠状动脉微循环功能异常。对这类患者,纠正微循环功能异常可能是一个新的治疗靶点。急性心肌梗死的患者,冠状动脉微循环功能异常是导致无复流现象的重要原因之一,与没有无复流现象的患者相比,发生无复流的患者长期预后更差。避免远端栓塞和针对减少微循环阻塞与血管收缩的治疗可能对心室重构和长期的预后有一定价值。

冠状动脉介入治疗术后的医源性冠状动脉微循环功能异常可在术中至术后数周内恢复。药物治疗虽然可以迅速恢复CFR,但对临床预后的价值还有待进一步研究。微栓塞引起的冠状动脉微循环功能异常是pCI术常见的并发症,治疗的措施首先要预防高危患者在pCI操作过程中发生血栓脱落造成的微血管功能异常;使用血栓抽吸装置、远端保护装置可有效减少远端栓塞的发生,但对远期预后的作用尚有争论;强化抗血小板药物治疗,包括GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可有效改善术后TIMI血流。一旦发生冠状动脉微循环功能异常现象,解痉药物如维拉帕米、扩血管药物如腺苷、硝普钠对pCI术后无复流现象有一定的作用。