第10章 冠心病药物治疗学 第12章 冠心病影像学诊断

第11章 冠心病介入治疗学

1.冠心病概述

随着经济的迅速发展和人民生活水平的提高及生活方式、饮食习惯的巨大变化,心血管疾病尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)已成为威胁我国人民健康、影响人民生活质量和引起致死致残的主要原因。近年来,冠心病的发病率在我国呈上升趋势,其发病率在近十年内增加了2~3倍,急性心肌梗死发病率增加了2倍以上,而且发病年龄渐年轻化。冠心病的死亡率仅次于恶性肿瘤、脑血管意外之后,名列第三位,冠心病给人们带来的危害越来越突出。预计到2020年,冠心病的死亡率将位居首位,因此冠心病将成为我国的今后重要的公共卫生问题。

总的来说,目前冠心病的治疗主要包括药物治疗、介入治疗和外科手术三大类,其中介入治疗是近二十余年来发展最为迅速、疗效显著、创伤小、疗程短的方法,受到了广大临床医生和患者的青睐。

2.冠心病的诊断方法

冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断方法较多,可分为无创与有创检查两大类型。无创包括体格检查、生化检测、心电图、动态心电图、运动心电图、超声心动图和核素检查等,其理论基础是依据相应的病理生理改变引起的心肌代谢、心脏电生理及心脏功能变化对冠心病作出间接诊断,其虽简单易行但未能明确冠状动脉的解剖和冠状动脉管腔狭窄程度,对冠心病的诊断缺乏直接的证据。有创检查目前认为是诊断冠心病最可靠和最为确切的方法,包括冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)、血管内超声(intravascu1ar u1trasound,IVUS)、冠脉内多普勒导丝、光学相干断层扫描(optica1coherence tomography,OCT)和血管镜等,其中CAG目前仍是诊断冠心病的金标准,同时也是冠心病介入治疗的基础和不可或缺的内容。近年来随着电子计算机断层扫描显像技术设备的发展,64排以上的螺旋CT冠脉成像术(CTA)已有很大的进展,有望取代CAG成为诊断冠心病的主要手段,但由于设备价格昂贵,在国内普及尚待时日。本部分内容将重点介绍有创检查诊断方法。

(1)冠状动脉造影术

①冠状动脉造影的原理和意义

1929年,德国医生Wemer Forssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术,揭开了介入心脏病学的序幕。介入心脏病学是专门研究通过体外导管操作进行心脏病诊断和治疗的学科,由介入性诊断和介入性治疗两部分组成。CAG属于介入性诊断技术,和临床其他放射影像造影检查一样,应用造影剂在X线下显影(即X线不能穿透)增加不同内脏器官或同一器官不同组织间对比度,更加清晰的显示器官或管道的形态、轮廓及病变特征的原理。CAG经历了“非选择性冠脉造影术”、“半选择性冠脉造影术”和“选择性冠脉造影术”三个阶段。

经皮穿刺股动脉或桡动脉并置鞘管成功后,经鞘管插入冠状动脉特殊导管至主动脉根部,置导管于冠状动脉开口,经导管推注造影剂进入冠状动脉,使冠状动脉血管树的全部分支显影,在全数字化平板心血管造影机协助下进行快速电影摄影,实时记录冠状动脉显影后血管的解剖形态和冠状动脉管腔的狭窄程度,从而为冠心病诊断提供可靠的解剖和功能信息,为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择提供科学的依据。

通过CAG可以明确冠状动脉解剖和冠状动脉管腔的狭窄程度,由此诊断手段可得到如下信息:病变的位置、长度、直径和病变的形状;管腔内狭窄存在与否以及狭窄的严重程度、狭窄病变的特点(包括冠脉内壁脂质沉积、血栓形成、内膜撕裂、痉挛或心肌桥);冠状动脉血流的评价;另外还包括对冠状动脉侧支血管存在与否及其程度的评价。冠状动脉造影的适应证和禁忌证鉴于篇幅这里不作详述,读者可参阅相关文献。

②冠脉造影的入路

冠状动脉造影的过程包括选择动脉入路和完成血管显像的全过程。选择动脉入路是CAG和冠脉内介入治疗能否顺利完成的关键步骤之一,不容忽视。目前临床多采用穿刺股动脉和桡动脉。

a.股动脉途径

由于股动脉内径大,血液循环不易受损。股动脉修复很快,反复穿刺也不致造成很大问题,大多数导管拔除后不用手术修复,只需按压一段时间后加压包扎便可达到止血的目的,因而成为冠脉造影和冠脉介入治疗的最常用途径。常规消毒双侧腹股沟区,术者站立患者右侧,以左手食指中指和无名指沿腹横纹中点触查股动脉搏动点,确定股动脉搏动最强点处为穿刺点,采用2%利多卡因(10~20m1)进行局部浸润麻醉。左手食指和中指固定股动脉,右手持中空穿刺针,斜面朝上进针角度30°~40°,针尖指向被固定的股动脉,当穿刺针接触到股动脉可以感觉到股动脉搏动,这是时依靠腕部力量快速进针,当刺入股动脉管腔,可见搏动性喷出的血液。左手稳住穿刺针,右手将J型导丝沿穿刺针置入股动脉,推送导丝不能有任何阻力,如有阻力应先退出导丝,观察穿刺针血流,判定穿刺针是否还在股动脉腔内决定是否调整针的方向深度或是再次穿刺。导丝尽可能多向股动脉送入,以便观察近端血管的走行情况,如果导丝送入顺利及远端走行正确则可退出穿刺针。用手术刀片在穿刺点处切一小皮肤切口,以利鞘管插入。沿导丝插入血管鞘(包括血管扩张鞘和血管鞘),缓慢而有力边送边转动鞘管,进入股动脉后常有落空感。血管鞘放置到位后同时拔出导丝和扩张鞘,通过鞘管上的三通注入适量的肝素盐水备用。

b.桡动脉途径

Campeau在1989年首先进行经皮穿刺桡动脉进行冠脉造影。此后,Kiemenij采用此途径进行经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,pCI),后来的临床实践证明,与股动脉途径相比,经桡动脉途径CAG和pCI,成功率和临床效果相似,但穿刺部位的并发症明显减少。所以,近年来越来越多的术者选择桡动脉途径。常规选用右桡动脉为穿刺血管,取腕横纹近端2~3cm处桡动脉搏动最强点为穿刺点,1%利多卡因局部浸润麻醉后,持穿刺针穿刺血管,穿刺方法同股动脉,如果穿透桡动脉可见套管针尾端有少量血喷入,退出穿刺针后缓慢后撤套管,当套管撤进桡动脉可见喷射性血流喷出,这时可送入导引导丝,如导丝送入有困难或无喷血可再次穿刺。若送入导丝顺利,用尖刀片于穿刺点皮肤切一小口,沿导丝送入血管鞘,通过鞘管动脉内使用硝酸甘油(100~200μg)或者维拉帕米(250~500μg)可以减轻痉挛,也可以给予稀释肝素(3000~10000U)或肝素盐水备用。

③冠状动脉解剖

左冠状动脉:左冠状动脉起源于主动脉的左冠状动脉窦,左主干很短,长约5~10mm,直径约3~6mm,向左行走于左心耳与肺动脉主干之间,然后分出前降支和回旋支。前降支的主要分支为对角支和间隔支。间隔支呈大约90°角度从前降支发出,主要分布于室间隔的前上2/3,对角支呈锐角从前降支发出,主要分布于心脏的前侧壁大部分区域。回旋支自左主干分出后,向下经房室沟行走并发出1至3支钝缘支,主要分布于左室游离壁及左室后壁。右冠状动脉起源于右冠窦,右冠脉向下经右房室沟走向房室交叉部,其第一分支为圆锥支,第二分支为窦房结支,右冠中部通常发出1至数支锐缘支支配右室前壁,远端分支为后降支和左室后支,分布于左室后壁和下壁。上述冠脉各分支血管,不同的患者有很大的差异,不同的血管采用不同的投照体位观察。

④冠脉造影投照体位

冠脉造影体位的选择以充分暴露为原则。由于冠脉造影的局限性,即使是冠脉造影正常的患者也要多体位投照。左冠脉通常需要完成6个标准体位投照,右冠脉为3个标准体位投照。但由于上述冠脉解剖及血管分布的变异,需要术者根据患者血管分布的实际情况结合自己丰富的经验,临时变换各种角度,以获得最清晰的显示病变部位、程度和相邻血管关系的最佳图像。⑤冠脉血流分级

TIMI(Thrombo1ysis in myocardia1infarction,TIMI)血流分级,由Gibson等1985年提出,最早用于心肌梗死溶栓治疗的临床试验中,用于评估经静脉溶栓治疗后冠状动脉再通和冠状动脉的血流再灌注,后来随着CAG的普及,广泛用于冠状动脉血流灌注的评估与判断。TIMI血流分级法定义为:

a.TIMI0级指血管完全闭塞,闭塞远端无前向血流;

b.TIMI1级指仅有少量造影剂通过闭塞部位,使远端血管隐约显影,但血管及远端分支充盈不完全;

c.TIMI2级指部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端,但造影剂前向充盈及清除的速度较正常冠状动脉慢;

d.TIMI3级指完全再灌注,造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。

TIMI0级和TIMI1级表明冠状动脉未再通;TIMI2级和TIMI3级表明冠状动脉再通(再灌注)。TIMI血流分级有重要临床意义,急性心肌梗死(AMI)时阻塞血管再灌注的程度和速度与病死率显著相关性,TIMI分级是评价病变远端血流的标准,虽然其与冠状动脉狭窄程度有一定联系,但多用于冠状动脉急性闭塞和(或)再灌注时评价血流。

⑥狭窄病变分析

冠状动脉狭窄的评估可通过肉眼观察、定量冠状动脉测量(QCA)、IVUS等方法进行。冠状动脉的狭窄程度可通过狭窄直径减少的百分比或者狭窄面积减少的百分比来表示。肉眼评估时多用直径减少百分比,即以相邻狭窄段近端或远端的“正常”血管直径作为100%,病变血管直径减少1/2称为50%狭窄,减少9/10称为90%狭窄,完全闭塞则称为100%狭窄。直径狭窄50%相当于面积狭窄75%。大于50%的直径狭窄和大于75%的面积狭窄通常认为会在运动中诱发血流量下降,大于85%的直径狭窄可以引起静息时血流量下降。如果一根血管有数个程度相同的狭窄,他们对血流影响呈累积效应。例如:1AD只有一个50%的狭窄可能不会有明显的临床症状,但是如果有两个以上的50%狭窄,其临床意义与90%相同。

⑦冠脉病变分型

根据ACC/AhA建议,冠脉病变可分为A型、B型、C型三种,其中B型又可分为B1和B2型(仅符合一项B型病变特征的为B1型,符合两项或两项以上的B型病变特征的为B2型)。(2)血管内超声

长期来,冠脉造影结果一直被认为是诊断冠心病的“金标准”,然而,病例研究表明冠脉造影所提示得影像与病例解剖结果有很大差异。其原因之一是冠脉造影只能反映血管腔被造影剂充填后的投照轮廓,是根据造影剂充盈缺损影像来诊断,因而不仅会存在盲区,而且不能提供血管壁病变的信息和程度;其二是冠状动脉粥样硬化常是偏心性或不规则斑块;另外,冠状动脉在粥样板块形成的初期通常发生代偿性扩大。血管内超声(intravascu1ar u1trasound,IVUS)可以显示血管腔的横断面,血管壁的形态与结构,粥样斑块的大小、形态、分布和成分。IVUS使我们对冠心病的认识和介入治疗的概念发生了深刻的改变,已经成为血管造影和介入治疗重要的影像学补充手段,被称为冠心病诊断的新“金标准”和“活体的病理组织学”检查。其基本原理是将带有超声探头的导管送至目标血管,通过发射和接受超声信号获得目标血管管腔和管壁图像,并可根据回声特性判断病变的性质。通常在进行血管造影后行IVUS检查。沿导引钢丝插入IVUS导管至目标血管段的远心端,然后缓慢回撤导管(电动马达自动回撤),同时作连续的超声图像记录,获得目标血管段的全部图像。IVUS用于冠脉造影不能明确诊断的病变,通过IVUS检查可以明确病变的形态、斑块的组成特征及血管腔狭窄程度。据此,选择最佳的治疗方案。IVUS还用于评价介入治疗效果,并作为指导冠脉内支架植入术的常规手段,IVUS用于支架的准确定位,指导支架的扩张和释放,观察支架与血管壁的紧贴程度,尤其用于重要部位的介入治疗,如:左主干、前降支开口、右冠开口等。支架术后再狭窄IVUS检查有助于阐明再狭窄的发生机制,比如再狭窄是由于内膜过度增生还是血管负性重构所致。IVUS还可用于研究斑块的进展与消退,如评价降脂药物对斑块质量的影响等。IVUS对图像的判断也有一定的局限性,因其主要依赖相邻组织间声阻抗的差别,图像重建来源于组织声反射,而不是真正的组织,所以不同组织的声学特性(回声密度)可能相同,如:低回声可能是脂质软斑块也可能是冠脉内血栓。

(3)光学相干断层扫描

光学相干断层扫描(optica1coherence tomography,OCT)技术的成像原理和IVUS相似,不过是用光代替了超声。利用先进的光纤干涉仪和能发射低能量波长为1320nm的近红外光源,运用微型化的导管技术将光纤导丝送入冠脉,可以得到冠状动脉的二维截面图像甚至冠脉三维重建。由于不同组织的光后散射放射指数不同,在OCT图像上表现为不同的密度和回声,可提供接近于组织学检查的高分辨率,从而进行组织学的定性,尤其是对斑块的薄纤维帽和斑块破裂的识别能力使其可能成为早期发现易损斑块的最佳技术。但血液内成分可明显干扰光的传递和对组织的穿透,所以在OTC检查时需要阻断冠脉血流进行持续的盐水灌注,可导致心肌缺血发生。另外OCT的穿透能力较差,不能用于血管直径较大的血管检查。OCT的临床应用目前还处于起步阶段,其效益和临床安全性,还需要进一步验证。

(4)冠状动脉血流储备

冠状动脉内多普勒血流测定与压力测定是近年来开展较多的评价冠状动脉血流储备与狭窄血管病理生理的方法,冠脉内多普勒所测的冠脉相对血流储备(re1ative coronary f1ow reservation,rCFR)或冠脉内压力导丝所测的冠脉分数血流储备(coronary fraction f1ow reservation,cFFR/FFR)对治疗决策的确定会有所帮助,多普勒导丝可用以测量整个冠状动脉系统的血流储备(CFR)。CFR是指冠脉最大充血状态时所测的血流量与基础态血流量的比值(最大充血状态可通过冠状动脉内注射腺苷或者罂粟碱来实现)。在正常情况下CFR>3.0,当冠状动脉狭窄存在时,狭窄远端的血流储备降低。CFR受诸多因素的影响,如内皮细胞功能紊乱、微血管病变、长期高血压、高血脂、吸烟、陈旧性心肌梗死等,因此,应测量同一患者参照血管的CFR,从而纠正上述偏差。如果rCFR>0.75则无须进行介入治疗,rCFR<0.75则提示狭窄严重,需要介入治疗。应用压力导丝所测得的FFR是评价狭窄机械梗阻的良好指标。其作用同rCFR一样,FFR>0.75则无须对病变进行介入治疗,FFR<0.75则提示狭窄严重,需要介入治疗。虽然利用多普勒导管或导丝的侵入性冠状动脉内超声技术已被证实为可行的检测FFR的方法,但是它也存在自身的限制,只能在心导管室进行且费用较昂贵,同时是一种有创的检查方式,限制了临床广泛应用。但新近FAME试验2年的随访结果将进一步确立FFR在冠脉介入术中的应用。

(5)血管镜

冠状动脉内血管镜可以直接观察斑块的表面和血管腔内的结构,不仅可以评价斑块的颜色,而且可以探测斑块的并发症,如斑块的破裂,内膜的撕裂及血栓的形成,与血管造影相比具有很高的敏感性。血管镜下,正常的血管壁表现为反光的白色,粥样硬化斑块则表现为白色和黄色。黄色斑块常见于急性心肌梗死和不稳定性心绞痛的患者,这些斑块通常由于破裂、溃疡而使内膜表面不规则。白色斑块通常见于陈旧性心肌梗死和稳定性心绞痛的患者。组织学上,黄色斑块中富含胆固醇结晶伴有薄的纤维帽,在管腔狭窄的位置由于剪力的增加很容易破裂,因此是不稳定斑块。白色斑块纤维帽较厚,不容易破裂,是稳定斑块。血管镜的主要限度是在采集图像时需要阻断血流,而且只能评价有限的分支血管(直径>2mm)。另外,血管镜只能评价血管腔的表面,不能检查血管壁各层,不能估计纤维帽的厚度和脂质成分,也不能进行病变狭窄程度的定量分析,因此该技术并未得到广泛的接受。

3.经皮冠状动脉介入治疗的基本原理和方法

1977年Gruentzig进行的第一例经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous trans1umina1coronary angiop1asty,pTCA)是经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,pCI)开始的里程碑,开创了介入心脏病学的新纪元。由于pTCA不需要开刀、全麻和体外循环,患者处于清醒状态下,医生穿刺患者的外周动脉,在X线屏幕的协助下经外周血管插入特定的球囊导管到达冠脉病变部位,扩张狭窄血管,整个手术痛苦和创伤小,恢复时间短;随着经验的积累、器械的改进和完善及新技术的应用,pTCA的适应证逐渐扩展,pTCA对冠心病血运重建策略产生了重大影响,已经成为冠心病重要的治疗手段。pTCA术中的急性血管闭塞和术后较高再狭窄率(30%~50%)是其面临的严峻问题,但在20世纪80年代后,在pTCA基础上产生的新的介入技术(包括切割球囊、冠脉内旋磨术、冠脉内定向旋切和冠脉内支架置入术等),这些技术与pTCA相辅相成,显示出了广阔的前景,其中临床应用最为广泛的是冠脉内支架置入术,支架置入术基本上解决了pTCA后的靶血管的急性闭塞问题。目前,冠心病介入术中pTCA术加支架置入术是冠心病介入治疗中最主要的方法,几乎可以解决绝大多数病例介入治疗需要,现就pTCA和支架植入术简要介绍。

(1)经皮冠状动脉腔球囊扩张术(pTCA)

①pTCA的机制:动物实验和临床研究显示,pTCA的主要机制有两个方面:

a.斑块压缩。球囊经高压扩张后,局部斑块受到起球囊强力挤压,而使斑块体积缩小,致使血管内腔增大;

b.内膜撕裂。硬化斑块受压破碎,一般撕裂可致血管中层,中层延长,使血管腔扩大。

②pTCA的基本操作方法:诊断性冠脉造影术后,对拟行球囊扩张的靶血管进行pTCA术。根据病变血管的位置,选用适合的指引导管,将指引导管放置至左或右冠脉开口部,选择合适的pTCA指引导丝,通过指引导管将指引导丝通过靶血管远端,沿指引导丝将适合病变的球囊准确定位于狭窄部位,然后用含有生理盐水与造影剂的压力泵对球囊进行加压扩张,依据病变的硬度、长度选择不同的扩张压力扩张病变,直至狭窄消失或残余狭窄小于30%,可视为pTCA成功。目前,虽然单纯的pTCA术以较少应用,但pTCA仍是包括支架置入术在内的其他冠脉介入治疗的基础。

(2)支架植入术(Stent)

①冠脉内支架是一种预装在球囊上的可扩张的开的多孔不锈钢管,其在冠脉内起到一种支撑作用,在以往主要用于pTCA术后血管撕裂及降低再狭窄率,但目前主要用于冠心病的治疗。因其可得到更佳的即刻的造影效果、更大的血管腔获得和更少的晚期管腔丢失,尤其是近年来药物洗脱支架(drug e1uting stent,DES)的应用,使晚期管腔丢失和再狭窄率降至10%以下。

②支架植入术的基本方法

在上述球囊预扩张后,根据血管的直径和病变的长度,选择和适合尺寸的支架,沿指引钢丝将支架推送至病变部位,使支架完全覆盖病变,用上述球囊扩张压力泵加压系统对支架球囊进行扩张。通常为了使支架充分与靶血管贴壁,通常需要高于12atm的高压力扩张。

4.冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗的策略

冠心病介入治疗的策略,会较多的涉及pCI适应证的选择,为了便于读者了解pCI某一适应证的价值和意义,本文将对国际上通用的适应证推荐类别的表述进行介绍。

Ⅰ类:指那些已经证实的和(或)一致公认的有益、有用和有效的操作或治疗,推荐使用。

Ⅱ类:指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。

Ⅱa类:有关证据/观点倾向于有用/有效,应用这些操作或治疗是合理的。

Ⅱb类:有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效,可以考虑使用。

Ⅲ类:指那些已经证实和或一致公认无用的和或无效并对一些病例可能有害的操作或治疗,不推荐使用。

对证据来源的水平表达如下:

证据水平A:资料来源于多项随机临床实验或荟萃分析。

证据水平B:资料来源于单项随机临床实验或多项非随机对照研究。

证据水平C:仅为专家共识意见和小规模研究回顾性研究、注册研究。

(1)慢性稳定性冠心病的介入治疗

慢性稳定性冠心病是指除外急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)以外的一组冠心病。这类病人均需在诊断性CAG后确定是否施行pCI术。pCI术与药物治疗对比显示,pCI治疗不能降低死亡率和心肌梗死的发生,但其可以缓解慢性冠心病患者的心绞痛症状和提高生活质量。有证据表明在较大范围心肌缺血的患者中,pCI仍比药物治疗具有优势且疗效肯定,对于较为复杂的病变,如慢性完全闭塞和外科手术高风险患者,已有较多临床证据,推荐级别有所提高。但糖尿病合并多支病变、无保护左主干病变等仍不能充分证明pCI的疗效等同于或优于冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)。尽管已有部分证据显示,pCI在一些更为复杂、风险更高的病变中有一定的价值。尤其在亚洲的一些有关无保护左主干pCI治疗取得令人鼓舞的结果,但在临床上,特别是经验不多的医疗中心和术者,仍不宜普遍推荐pCI用于此类病变。

(2)非ST段抬高ACS

非ST段抬高ACS包括不稳定型心绞痛(unstab1e angina,UA)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)。对这些患者,可采取早期保守策略和早期介入策略。早期保守策略是指首先进行药物治疗,同时根据无创检查的结果判断有无心肌缺血的证据,再根据检查结果和病情决定是否进行CAG或血运重建(包括pCI和CABG);早期介入策略是指早期(多数学者主张在72小时内)完成常规心导管检查并进行血运重建(包括pCI和CABG)。但是,无论采用上述那种策略,患者一旦确诊ACS,应立即应用双联抗血小板和抗凝治慢性稳定性冠心病pCI推荐指证指证推荐类别证据水平证据来源有较大范围心肌缺血的客观证据ⅠAACME、ACIp自体冠状动脉的原发病变常规置入支架ⅠABENESTENT,STRESS静脉旁路血管的原发病变常规置入支架ⅠASAVED慢性完全性闭塞病变VENESTENT外科手术高风险患者ⅡaCAWESOME多支血管病变无糖尿病,病变适合ⅡaBBARI,ARTSpCIⅡaBhoffman等,Takagi等,Deaman等多支血管病变合并糖尿病ⅡbCSYNTAX经选择的无保护左主干病变ⅡbBMAIN-COMpARE疗。循证医学证据表明:对于危险度高的患者,早期介入治疗策略显示出了明显优势,所以,对这些患者进行危险分层十分必要,这些患者pCI指证是建立在危险分层的基础上的。

危险分层的方法常用的有TIMI危险积分和GRACE预测积分,这些危险分层的指标都是将患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析权重后总结而来。实际上针对不同患者又灵活的应用这些指标及其组合。其中,胸痛持续时间过长、有心力衰竭表现、血流动力学不稳定、心肌生物标志物显著升高和心电图示ST段显著压低更为重要。

极高危患者(符合以下1项或多项):①严重胸痛持续时间长、无明显间歇或>30min,濒临心肌梗死(myocardia1infarction,MI)表现;②心肌生物标志物显著升高和(或)心电图示ST段压低(>2mm)持续不恢复或范围扩大;③有明显的血流动力学变化、严重的低血压、心力衰竭或心源性休克表现,严重心律失常:室性心动过速、心室颤动。

中、高危患者(符合以下1项或多项):①心肌生物标志物升高;②心电图有ST段压低(<2mm);③强化抗缺血治疗24h内反复发作胸痛;④有MI病史;⑤造影显示冠状动脉狭窄病史;⑥pCI或CABG后;⑦左心室射血分数(1VEF)<40%;⑧糖尿病;⑨肾功能不全(肾小球滤过率<60m1/min)。

对于低危和早期未行pCI的非ST段抬高ACS患者,出院前应进行必要的评估,根据心功能、心肌缺血情况和再发心血管事件的危险采取相应的治疗。

对中高危以上的非ST段抬高ACS患者,行pCI应遵循首先进行危险分层,合理规范的术前、术中用药和恰当的pCI策略,危险度越高的患者越早进行pCI,抗凝抗血小板治疗也随着危险度的增加应适当加强。

①直接pCI

直接pCI是指介入方法直接开通梗死相关血管(IRA)。对所有发病12小时以内的STEMI患者应采用。直接pCI术包括直接pTCA和直接支架术,随着支架释放技术的提高和抗血小板治疗的进步,亚急性支架内血栓形成已降至1%以下,直接支架术的即刻成功率为94%~100%,死亡率低于直接pTCA,因此直接支架术成为直接pCI的主要方法。直接pCI需要在有条件、有经验的医生和配合良好的一组医务人员的医院开展,要求使患者到达医院至球囊开通时间(door-to-ba11oon)少于90min。对于STEMI患者直接pCI是最有效降低死亡率的治疗方法,在有条件的医院应大力提倡。及时(<12h)、有效(pCI后TIMI血流3级)、持久(较低的再闭塞率)、是成功的关键。越危重的患者获益越显著,对于伴有心源性休克、年龄小于75岁,发病时间虽然超过12小时的STEMI患者,仍可首选直接pCI。

转运pCI是直接pCI的一种。主要是用于患者所处的医院无直接pCI的条件,而患者有溶栓的禁忌证,或虽无禁忌证但发病已经>3h,尤其为较大范围MI和或血流动力学不稳定的患者。转运pCI的获益取决于Door-to-Ba11oon的时间,转运时间<90min仍能使大多数患者获益尤其是相对高危患者,不能行其他再灌注治疗和就诊时已发病>3h、<12h的患者。转运开始前应考虑给予适当的药物治疗(主要是抗血小板、抗凝治疗)。

STIMI转运pCI的推荐指证:就诊医院无行直接pCI的条件,尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证却已发病时间>3h、<12h患者(Ⅰ类推荐,证据水平B)。

③补救pCI(rescue pCI)

补救pCI是指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态,而针对IRA所行的pCI。溶栓剂输入后45~60min患者,胸痛无缓解和心电图示ST段无回落临床提示溶栓失败。已有更多的证据表明,补救pCI对STEMI患者的益处,尤其对于早期有休克、心力衰竭或恶心心律失常患者获益更为显著,尽管补救pCI有较高的血栓和出血风险,这些研究大多针对高危患者,事件的发生率本身较高,但如果能更准确的评价pCI开通IRA的益处,补救pCI总体上的获益仍较为显著。STEMI补救pCI的推荐指征。权衡利弊后可考虑补救pCIⅡbBDauerman等血流动力学不稳定ⅡaC④易化pCI(faci1itated pCI)

易化pCI是指发病12小时内拟行pCI的患者于pCI之前使用溶栓药物以期缩短开通IRA时间,使药物治疗和pCI更为有机结合。易化pCI一般使用溶栓剂或血小板糖蛋白Ⅱa/Ⅲb受体拮抗剂或它们的不同组合。尽管理论上存在获益的可能性但临床实验尚未证实。对于全量溶栓及后直接易化pCI的策略已被完全否定。非全量溶栓剂和(或)其他抗栓药物及不同组合的易化pCI研究还在继续中。

早期溶栓成功或未溶栓患者(>24h)择期pCI指征:这类患者差别较大,有的IRA已开通,有的仍处闭塞状态,在后期的药物干预方案上也有较大差别,因此这类患者要有更详细的临床评估,现已有初步的循证医学证据。关于早期溶栓成功或未行溶栓患者择期pCI的推荐指证早期溶栓成功或为行溶栓患者择期pCI的推荐指证指征推荐类别证据水平证据来源病变适宜pCI且有再发MI的表现ⅠC病变适宜pCI且有自发或诱发缺血表现ⅠBDANAMI病变适宜pCI且有心源性休克或血流动力学不稳ⅠBShOCK1VEF≤40%,心力衰竭,严重室性心律失常,常规行pCIⅡaC对无自发性或诱发性缺血的IRA的严重狭窄与发病24h后行pCIⅡbCIRA完全闭塞,无症状的1-2支血管病变,无严重缺血表现血流动力学和心电学稳定,不推荐发病24h后常规行pCIⅢADECOpI

OAT

TOSCA-2对STEMI后期患者的处理主要根据IRA是否开通,和临床上是否有自发缺血、诱发缺血、再发MI、休克或血流动力学不稳定等表现。血管开通和有相应临床表现处理应趋于保守,尤其是无症状IRA完全闭塞的MI患者开通IRA的获益有限。仍需更大规模和更长时间的临床研究。(STEMI的处理流程见下页)。

(4)左主干病变pCI

冠状动脉左主干(1M)病变约占CAG病例的3%~5%。由于左主干血管支配整个左心系统,一旦血流被阻断将出现严重的心肌缺血并发症,如心室颤动、心脏骤停,所以无保护左主干狭窄(U1MCA)的治疗备受关注。一般认为左主干狭窄>50%,需行血管重建。外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法或标准治疗方法。单纯的球囊扩张,因术中、术后高死亡率,已不再推荐使用。裸金属支架(bare meta1stent,BMS)有效地解决了冠状动脉弹性回缩和血管急性闭塞的问题,但远期的再狭窄仍然是一个严重的问题。在DES时代,pCI的STEMI的处理流程如下:

结果和风险得到改善,DES可明显减少再狭窄的发生率,有关试验显示左主干pCI具有与外科治疗相当的近、中期、甚至远期疗效。多中心注册资料显示,心功能障碍是预测U1MCA接受pCI治疗不良临床事件的主要危险因素,因而对U1MCA患者行pCI治疗,宜选择左心室射血分数(1VEF)>40%的患者。对于左主干病变合并其他血管病变应尽量达到完全血管重建。U1MCA病变的其他特征,如体部病变、开口病变还是末端分叉病变、1M的直径、右优势冠状动脉是否完全闭塞都是决定是否选择pCI的重要因素。IVUS检查能提供更为丰富而准确的信息,有利于支架的选择和定位,在支架后还能准确的判断支架是否贴壁良好,故推荐IVUS指导下行左主干病变pCI术。

(5)冠状动脉慢性闭塞性病变pCI

冠状动脉慢性闭塞性病变(chronic tota1occ1usion,CTO)是指:冠脉血管闭塞时间超过3个月,TIMI血流0级或TIMI血流1级的病变成为。CAG发现CTO率为31%,由于CTO病变具有广泛的钙化、大量的纤维组织增生、再血管化和负性重构等组织病理学特征,与非闭塞病变相比CTO病变pCI成功率低,再狭窄和再闭塞发生率高。但随着近年来技术的逐渐进步和器械的不断改进,CTO病变pCI的成功率在明显提高。有回顾性研究显示,对于选择性病例CTO病变pCI能降低患者心血管事件的发生率提高生存率改善缺血症状和心功能,这些表明开通CTO病变具有积极的意义。由于病变的复杂性,CTO病变pCI的并发症高达5%以上,因而在制定CTO病变pCI策略之前应个性化评估/获益风险比。对于多支病变,但其CTO病变的解剖结构适合进行pCI,仍可进行pCI再血管化治疗。但以下造影及临床表现不推荐pCI作为首选治疗:①合并左主干病变;②复杂的3支病变尤其是合并糖尿病、严重的左心功能障碍、慢性肾功能障碍;③供应较大面积心肌的前降支近端闭塞,但其解剖结构不适于pCI者;④冠脉的多处CTO病变。

5.pCI方法选择

药物支架时代的pCI策略

(1)支架的选择

pCI已经从单纯的pTCA时代进入到支架时代。BMS的使用明显降低pCI的再狭窄率,从原来的单纯球囊扩张30%再狭窄率降到30%以下,但BMS的再狭窄率仍然较高,这些制约pCI的进一步发展。人们试图研究能够进一步降低pCI再狭窄率的药物洗脱支架(drug e1uting stent,DES)。2001年9月欧洲心脏病年会上公布的REVE1试验结果显示与BMS相比,雷帕霉素(西罗莫司,siro1imus)药物洗脱支架组7个月的再狭窄率为“0”。同年,DES荣登AhA十大研究进展,这标志着DES新纪元的开始。此后,大量的临床试验结果均显示DES可以明显降低再狭窄率(<10%),而且安全性与BMS相当。目前使用的DES主要包括雷帕霉素洗脱支架和紫杉醇洗脱支架。

(2)支架置入后血栓

支架的主要问题是支架内血栓形成。BMS血栓多发生在急性期(<24h)和亚急性期(术后1~30d),主要与支架贴壁不良有关;经过支架置入时球囊高压扩张或后扩张,加上术后至少4周的双重抗血小板治疗(阿司匹林+噻吩吡啶类),发生率已降至0.5%左右;由于BMS置入4周时,内膜多已修复,并且覆盖支架表面,所以晚期血栓(1个月~1年)极少发生。而DES除了急性、亚急性血栓外、还存在晚期、甚至极晚期(>1年)支架内血栓问题,由于DES抑制内膜增生而延迟内皮修复,术后需要双重抗血小板治疗至少1年。有研究显示提前停用双重抗血小板治疗中氯吡格雷的患者,发生支架内血栓的比例明显增高,但延长双重抗血小板治疗(>1年)能否进一步降低支架内血栓的发生率,现在尚无定论。由于DES置入后双重抗血小板治疗的必要性和长期性,术前应全面评估患者的出血风险和做到充分告知。冠状动脉内支架无论BMS还是DES置入后,均需预防支架内血栓形成,因为由此产生的冠状动脉事件后果严重,可发生MI和猝死。置入BMS重点预防早期血栓,而置入DES处预防早期血栓,还应预防晚期和极晚期血栓。

(3)DES和BMS选择原则

目前DSE和BMS选择的原则:能耐受至少1年的双重抗血小板治疗患者,特别是易发生再狭窄的病变,可首选DES。DES术后双重抗血小板治疗均应至少1年;对于支架内血栓高风险的患者和病变(如肾功能异常、糖尿病患者以及多支病变患者、分叉和左主干病变),术后双重抗血小板治疗可延长至1年以上,在停用氯吡格雷后低剂量的阿司匹林应长期使用。而对于难以坚持1年上述治疗的较高出血风险患者和预期进行非心脏手术的患者应选用BMS。BMS和DES推荐指证和DES推荐指证指征推荐类别证据水平证据来源DES应用与临床试验证实的DES有效性由于BMS的亚组。

6.冠状动脉介入治疗并发症及防治

随着冠心病介入器械的不断革新和术者经验的累积,使得pCI的适应证不断拓宽,手术成功率也增高至95%以上。但pCI毕竟是一种有创的治疗方法,不同严重程度的相关并发症难以避免,这些并发症包括轻微的无长期不良后果的并发症(如术中迷走反射)和可能需要立即干预甚至急诊外科手术治疗的严重并发症(如急性心包填塞、急性血管闭塞等)。由于近年来对并发症防范意识增强和术者pCI技术提高,冠心病pCI治疗的并发症得到有效控制,但总的来说,严重的冠脉pCI治疗的并发症发生率不高(<1%),常见的并发症包括:穿刺部位血管并发症、心脏并发症和全身并发症等。

(1)穿刺部位血管并发症

①股动脉途径

穿刺部位出血是经股动脉途径pCI的主要并发症。穿刺部位过高或过低、血管损伤、抗凝药物应用和压迫不当等均可引发。其表现为出血、血肿、腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘。出血或血肿过大、失血过多、若出现血压不能维持(<90/60mmhg)、贫血貌和血红蛋白比红细胞比容降低时应予以输血。腹膜后血肿多出血量较大、早期难以发现,往往等出现失血性休克、大量补液后血压仍然不能维持时才得到怀疑,经正确处理后多数患者均能挽救,如果无效及时请外科处理,行动脉缝合止血。如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通则可形成假性动脉瘤,体检时可触及波动的肿块、听诊可闻及血管杂音,超声可明确诊断,经加压包扎后多可消失,压迫处理无效应请外科行假性动脉瘤切除术和动脉修补术;动静脉瘘多需要外科修补。

②桡动脉途径

与股动脉途径相比穿刺部位血管并发症明显减少,这也是经桡动脉途径的优势所在,但由于桡动脉特有的解剖,在经桡动脉pCI时仍会有一些穿刺部位并发症。

a.桡动脉痉挛

桡动脉痉挛是经桡动脉途径pCI治疗最常见的并发症。表现为术中患者出现前臂疼痛和发胀感,同时术者感到操作困难。穿刺点的充分麻醉和术中操作轻柔、精确、简洁均可避免痉挛发生。如果桡动脉痉挛发生,首先要充分镇静、止痛,动脉鞘内注入血管扩张剂,所有操作应立即停止,直到痉挛解除。发生严重痉挛时可致导管在血管内不能进出,切忌暴力拔出导管,这时应保留导管改换位置完成手术,回病房后应用血管扩张药物和镇静药物待痉挛解除后拔除导管。

b.前臂血肿

前臂血肿可出现在穿刺点局部或远离穿刺点部位。常由于导丝或导管进入桡动脉细小分支穿破动脉壁或术后穿刺点压迫不当所至。临床表现为术后患者前臂肿胀和疼痛,查体可发现前臂皮肤温度升高、张力增加,压痛或触痛明显,出血时间长可出现局部皮肤青紫、淤斑、水泡。如果前臂血肿发生,应停用肝素抗凝等药物,局部加压包扎直接压迫出血点,患肢冰袋冷敷。

c.前臂骨筋膜室综合征

由于前臂骨筋膜室内容物(多为血液)增加,压力增高压迫桡动脉,导致前臂肌肉及正中神经发生进行缺血、坏死而出现的严重临床综合征。该并发症少见但后果严重,临床表现为前臂掌侧肿胀剧痛继之手部感觉减退屈指力量减弱,被动伸腕,伸指加剧疼痛。处理措施为压迫止血,抬高患肢、制动,停用抗凝药物,50%硫酸镁冷敷,25%甘露醇静脉滴注,保守无效时应积极采取切开减压术,以免造成严重后果。

(2)心脏并发症

①冠状动脉痉挛

冠状动脉痉挛是指冠状动脉自发的或受手术器械、造影剂药物等刺激而发生的局限性或弥漫性收缩。pCI术中、术后均可发生冠脉痉挛,痉挛也可发生在病变部位或病变部位以外正常的血管。冠脉内注射200~300μg硝酸甘油为首选处理方法,如果同时出现心动过缓、房室传导阻滞,静脉注射阿托品,必要时放置临时起搏器。若冠状动脉出现持续的痉挛造成血压下降时,可在冠脉内持续使用硝酸酯类药物和钙离子拮抗剂的同时,使用主动脉内球囊反搏(IABp)或多巴胺等维持循环。

②冠状动脉穿孔

冠状动脉穿孔是指造影剂或者血液经冠状动脉撕裂口处流至血管外,是pCI严重而少见的并发症。导丝损伤、球囊直径压力过大、导丝过硬、支架置入后后扩张压力过大、旋磨或旋切都可导致穿孔的发生,选择合适的器械,轻柔准确的操作可预防冠脉穿孔。冠脉穿孔和心包填塞一旦发生,应持续球囊充盈压迫,在抗凝状态封堵穿孔,防止血管内血栓形成。要常规进行超声心动图监测,出现心脏压塞立即在超声心动图定位下行心包穿刺术引流。内科方法失败者应立即外科手术治疗。

③冠状动脉夹层

冠状动脉夹层是指血管扩张部位造影可见墙内有线状的造影剂隔离的充盈缺损、腔外有造影剂滞留。长病变、偏心病变、钙化病变弥漫性扭曲病变pCI术中易发生夹层。术中如果推送导丝或导管有阻力,不可强行插入;在导管嵌顿时不可用力注射造影剂;在选择球囊和支架时要与血管直径匹配,扩张支架的最高压力和压力增加速度要合理。夹层破口处植入支架是治疗夹层的首要选择,支架应覆盖整个夹层以免夹层向远端扩展。对于导丝进入真腔困难或是植入支架后血流不好、仍存在50%以上管腔狭窄,同时伴有血流动力学不稳定的患者尽早行CABG。

④冠状动脉急性闭塞

急性冠脉闭塞是指把血管在pCI治疗时或治疗后突然闭塞。其最常见的原因是在冠脉夹层的基础上继发痉挛和血栓形成。所以,pCI术后残留血栓或夹层是急性闭塞的最强预测指标。急性闭塞的常见临床表现是换着再次出现持续不能缓解的胸痛,心电图有改变,血压有升高或降低,也可出现严重的心律失常,如房室传导阻滞、室速、室颤等。再次造影显示在pCI处冠状动脉突然截断,远端无造影剂充盈。出现冠状动脉急性闭塞,首先维持血流动力学稳定静脉注射阿托品必要时使用IABp,处理严重的心律失常,在血压允许的条件下使用硝酸酯类药物或吗啡缓解胸痛,冠脉内注射硝酸甘油或维拉帕米处理血管痉挛,静脉应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,在闭塞血管处球囊扩张,以保证前向血流。对于支架无法处理的病变已考虑外科CABG。

⑤支架内血栓

支架内血栓是指成功植入支架后,支架内急性、亚急性及晚期血栓形成。发生于24小时以内的支架内血栓称为急性,术后24h~30d的支架内血栓形成称为亚急性,DES置入后近年来已有1年以上晚期或极晚期支架内血栓形成的病例。支架内血栓形成与不同的支架的设计类型、支架的长度和植入的数目有关,支架置入时扩张不充分、术后留有间隙或夹层易出现支架内血栓。临床表现与支架内血栓发生的急缓程度、形成血栓血管支配的心肌面积大小和部位以及患者的基础心脏状态有关。患者可表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常和猝死。术后充分的双联抗血小板治疗是预防支架内血栓的主要措施,支架内血栓一旦发生应立即进入导管室,经造影诊断明确后行pCI,也可进行溶栓治疗,但溶栓治疗后一定要序贯抗凝治疗。

⑥无复流现象

无复流现象是指pCI术后即刻冠脉造影除外了冠状动脉急性闭塞、血栓形成、严重的夹层、血管痉挛等机械性因素后,冠状动脉前向血流急性减少,冠状动脉所支配的区域心肌灌注不足的一种现象。目前,无复流现象的机制尚未完全清楚,还没有确切的治疗方法。有临床研究表明肝素、硝酸甘油、维拉帕米、腺苷、血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以预防无复流现象发生。

(3)全身并发症

①造影剂肾病

造影剂肾病(CIN)是指判处其他肾脏损害因素后使用造影剂后3天内发生的急性肾功能损害。通常以术后血清肌酐比造影前升高25%~50%或血清肌酐绝对值升高增加44.2μmo1/1为诊断标准。原有肾功能不全、糖尿病和造影剂用量过大是引起CIN的危险因素。典型的临床表现为急性的血清肌酐急性升高,也可出现一过性的蛋白尿和尿比重及尿渗透压下降。血清肌酐多在造影后48小时升高,3~5天达到高峰,7~10天恢复到基础水平。控制造影剂的用量可降低CIN的发生率,高危患者应选用非离子型低渗造影剂可有效地避免CIN发生。主要的治疗措施有维持水、电解质平衡,术前术后监测肾功能,若合并急性肾衰竭应及时透析。

②血管迷走反射

血管迷走反射(VVR)是指pCI术中、术后患者突然出现胸闷、恶性、呕吐、面色苍白、大汗淋漓、视物旋转等症状,心电、血压监护可显示,血压下降、心率进行性减慢,心电图表现为窦性心动过缓,严重者可出现晕厥、休克直至危及生命。VVR的发生机制为疼痛刺激、血容量不足、空腔脏器刺激等引起迷走神经兴奋,导致心率减慢、血管扩张,而出现VVR。由于发生VVR时血压降低、心动过缓,冠状动脉灌注压急剧下降,血流缓慢,极易在扩张部位、支架放置部位出现急性或亚急性血栓形成,造成心源性休克或猝死。术前情绪放松、心理疏导、镇静剂应用;术后适量进食、饮水预防血容量不足。术中术后发现患者出现了VVR应立即停止操作,患者应去枕平卧头偏向一侧防止呕吐物引起窒息,并给予吸氧、心电监护、阿托品静脉注射、快速大量补液,必要时静脉应用多巴胺升压,对于严重的窦缓可放置临时起搏以尽快回复冠脉血流灌注压,防止更严重的并发症(支架内血栓、冠状动脉闭塞等)出现。

7.冠心病pCI术后药物治疗最新进展

(1)抗血小板治疗

抗血小板治疗是冠心病预防与治疗的关键,但抗血小板药物在人群的作用有很大的多样性,部分患者在服用抗血小板后不能达到足够的血小板抑制程度,被称作“阿司匹林或氯吡咯雷抵抗”(aspirin resistance/c1opidogre1resistance,AR/CR),因而新型抗血小板药物的开发一直是研究的重点。ACC2008年会上揭晓的TRITON-TIMI-38研究结果表明,prasugre1可使支架内血栓的发生率降低52%。表明prasugre1是一种比氯吡格雷作用更快更强的血小板抑制剂。但prasugre1虽可减少缺血事件,却增加主要出血事件,尤其对于年龄≥75岁,体重≥60kg,有卒中或TIA(短暂性缺血发作)病史的患者。在应用prasugre1减少支架内血栓事件的同时要衡量其较高的出血风险。

DISpERSE-2研究检验了口服的可逆性血小板p2Y12受体拮抗剂Ticagre1or在非ST段抬高型ACS中的安全性和有效性。研究发现Ticagre1or有较氯吡咯雷更强的抑制血小板的作用,并且这种作用呈剂量依赖性。在安全性和耐受方面,Ticagre1or显示出与氯吡咯雷相似的出血风险,并且有降低心梗发生率的趋势(未达到统计学意义)。另外在研究中发现,Ticagre1or组有更多的病人出现呼吸困难和心动过缓,需要在进一步的研究中予以重视。SCh530348是口服的蛋白酶受体激动剂。该药在二期临床试验中显示出良好的安全性,并且其亚组分析可以在目前标准的抗血小板方案(阿司匹林+氯吡咯雷)基础上使pCI术后患者进一步获益。研究该药物有效性的三期临床试验TRACER及TRA-2p-TIMI50试验正在进行中。另外,处于研发阶段的新的p2Y12受体拮抗剂BX667及BX048在体外试验中也显示出很好的阻断ADp诱导的血小板聚集的作用。发布于ACC2008的On-TIME2试验是关于院外接诊时即开始应用高剂量的替罗非斑治疗能否改善STEMI患者临床预后的研究。研究结果显示:替罗非班组患者pCI术后1小时ST段回落>3mm者的比例明显高于对照组(44.3%vs 36.6%,p=0.026),而且替罗非班组患者pCI术后30天时严重心血管不良事件也要明显低于对照组(26.0%vs 33.3%,p=0.013),同时替罗非班并没有增加患者严重出血事件的发生率(2.9%vs 4.0%,p=0.363)。表明对于拟行直接pCI治疗的STEMI患者,尽早应用高剂量替罗非班治疗有助于改善患者的临床预后且不会增加出血事件的发生率。

(2)抗凝治疗

ISAR-REACT3临床研究对比了比伐卢定和普通肝素用做pCI辅助抗凝药物时的临床效果,在该研究中,研究者共入选了4570名拟行pCI治疗的、肌钙蛋白阴性的冠心病患者,研究发现比伐卢定组患者在术后30天时死亡、心梗、靶血管血运重建(TVR)等联合事件的发生率与普通肝素组患者基本相近,但比伐卢定组患者住院期间严重出血事件的发生率要明显低于普通肝素组患者(3.1%vs4.8%,p=0.008)。相比于普通肝素,比伐卢定能够降低pCI患者住院期间出血事件的发生率,但在减少严重心脏不良事件上,比伐卢定并未显示出明显的优势。

(3)调脂治疗

①JUpITER研究旨在评估低密度脂蛋白胆固醇(1D1-C)正常(130mg/d1),但超敏C-反应蛋白(hs-CRp)(≥2mg/d1)的人群应用瑞舒伐他汀能否获益。该研究共入选17802例无心血管病史的健康受试者,计划最长随访时间5年,但研究在随访1.9年时因活性药物治疗组受益显著而提前结束,瑞舒伐他汀可显著降低1D1-C130mg/d1且hs-CRp≥2mg/d1的健康受试者包括死亡在内的主要心血管事件发生率。现行指南并未推荐1D1-C<130mg/d1的患者进行他汀治疗,因此该研究具有重要意义,但是否把瑞舒伐他汀或他汀类药物作为一级预防来推荐目前争议较大。

②阿托伐他汀TNT研究eGFR(估算肾小球滤过率)最新分析:肾功能的改善与主要心血管事件减少相关。以往在采用阿托伐他汀80mg强化降脂与10mg常规降脂的TNT研究中肾功能显示有剂量依赖式的改善和心血管风险有剂量依赖式的降低。结果显示:无论基线肾功能情况如何,eGFR的改善与MCVE(主要心血管事件)降低具有高度相关性,并且表现为剂量相关性。这是在所有他汀中第一次揭示肾功能改善与心血管事件降低之间存在强烈相关性。

③SEARCh试验的初步结果。研究显示,与20mg/d辛伐他汀治疗相比,心肌梗死后患者应用80mg/d辛伐他汀未能更为有效的降低不良心血管事件发生率,但其发生肌病的风险却显著增加。这一结果与此前所完成的同类研究发现(如pROVE-IT/TIMI-22,TNT,AtoZ等)不相一致。其原因尚不清楚,其可能的解释之一是两组1D1-C水平相差较少(随访结束时仅相差14%)。

8.展望

近年来随着介入器械的发展和介入医师技术的日渐娴熟,冠心病介入治疗的适应证日益广泛;DES的应用显著降低了pCI术后靶血管的再狭窄;冠心病防治的基础研究如火如荼,从致病基因的筛选到经冠脉干细胞移植,为将来治愈冠心病带来新的曙光。然而,近年来大量的循证医学证据显示并非所有患者都能从侵入性治疗中获得最佳的临床益处,这些证据使得冠脉侵入性治疗策略日臻规范,渐渐走出盲目而无选择的应用介入操作开通阻塞冠脉的误区,证据支持下的药物治疗与pCI技术的结合显著改善了冠心病患者的临床预后。另外,在“患者利益至上”这一基本原则的指引下,心内科医师和心外科医师由竞争渐走向融合,hybrid技术应运而生,支架和搭桥手术相结合为患者提供最大的近期和远期获益。心血管病学已成为临床医学各学科中发展最为迅速的学科之一,多学科融合、多种技术结合的发展战略和研究模式,使得冠心病介入治疗的短期和长期疗效将发生质的飞跃,真正成为治愈人类冠心病最好的武器。