第12章 冠心病影像学诊断 第14章 顽固性高血压(Resistant Hypertension)

第13章 高血压病

一、高血压鉴别诊断学

成人高血压中约10%~15%可查出高血压的具体原因,约20余种病因可导致高血压。通过临床病史,体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行筛查。以下线索提示有继发性高血压可能:①严重或顽固性高血压;②年轻时发病;③原来控制良好的高血压突然恶化;④突然发病;⑤合并周围血管病的高血压。对这类病人需要进行特异性诊断检查:①肾脏疾病:包括肾实质性病变、肾血管病变、肾周围病变等;②内分泌疾病:包括肾上腺皮质疾病、肾上腺髓质疾病(嗜铬细胞瘤)、甲状腺疾病等;③血管病变、睡眠呼吸暂停综合征、妊娠高血压综合征、绝经期综合征、真性红细胞增多症、药物性高血压等;④其他:心肾移植、职业有害因素、1idd1e综合征(假性醛固酮增多症)、Gordon综合征(家族性高钾性高血压或Ⅱ型假性醛固酮减低症)、严重烧伤、颅内疾病、高原病等。

1.肾实质性高血压

肾实质性高血压是最常见的继发性高血压,主要有以下六种类型。

(1)肾小球疾病

有急性与慢性肾小球疾病,以慢性肾小球肾炎最为常见。急性肾小球疾病包括肾小球肾炎与急进性肾小球肾炎,以前者最为常见。二者称为急性肾炎综合征,如血尿、蛋白尿、高血压、下肢水肿、氮质血症。此病多见于儿童,高血压的发生率约80%,呈非持续性,随水肿消退血压可恢复正常。慢性肾小球疾病是由不同病因与多种病理类型所组成的一组疾病。表现为肾炎综合征或肾病综合征,如蛋白尿、血尿、高血压、肾功能不全。对慢性肾实质疾病引起的肾萎缩与原发性高血压晚期肾萎缩,两者往往难以鉴别,应结合病史、尿蛋白定量及肾组织活检加以鉴别。应对所有高血压患者初诊时进行血、尿常规、尿四联蛋白、肾功能检查以筛查除外肾实质性高血压。

(2)间质性肾炎

以肾间质炎症及肾小管损害为主,又称肾小管-间质性肾炎。其高血压的发病率占35%,其中20%由于长期滥用镇痛药所致。主要根据长期服用镇痛药史,临床表现,肾活检呈慢性肾小管-间质性炎症伴肾小球硬化来诊断。需与肾盂肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病鉴别。

(3)多囊肾

多囊肾患者常有家族史或家族中有中年死于尿毒症者,约60%~75%引起肾实质性高血压。多囊肾可在肾区扪及肿块,肾盂造影或影像学检查发现双肾呈多发性囊肿,常合并有多囊肝、胰腺囊肿等。

(4)肾积水

由于肾梗阻性疾病或外伤所致,其病因常见有结石、肿瘤、炎症、结核等。急性单侧输尿管梗阻导致的肾积水中,高血压发生率约占30%,而慢性单侧肾积水发生高血压则较少见。双侧肾积水发生高血压较单侧常见。肾积水能否发生高血压,关键在于积水的程度,一般轻-中度积水,不会引起高血压,但重度积水,压迫肾实质缺血,可产生高血压,应与原发性高血压伴肾积水相鉴别。

(5)系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮(S1E)是一个累及多个系统、临床表现多种多样,并在血清中出现细胞核成分的自身抗体的免疫性疾病。有持续或反复肾功能受损者,称为狼疮肾炎。本病多见于20~40岁的育龄妇女,女性多于男性。临床可见颧颊部对称性红斑(蝶形皮疹)或暴露部位盘状狼疮皮疹及多发性浆膜炎、关节肌痛、贫血、白细胞血小板减少等。狼疮肾炎表现为蛋白尿、血尿,严重者出现细胞管型。按照WhO狼疮肾炎按病变程度分为六型,IV型狼疮肾炎较早出现高血压,V型则在病程后期出现高血压。只有15%因肾间质性病变而有高血压。高血压是狼疮肾炎进入慢性病变的早期表现,血压的高低是判断患者疾病严重指标之一。血清抗核抗体谱有助于本病早期诊断。本病多因肾功能受损,加之长期服用类固醇激素和环孢素而致血压升高。

(6)糖尿病肾病

糖尿病肾病(DN)即糖尿病结节性和弥漫性肾小球硬化,是糖尿病常见而难治的微血管并发症。约50%的1型糖尿病患者合并糖尿病肾病,随着年龄的增长和病程的延长,2型糖尿病患者发生糖尿病肾病的危险也随之增加。糖尿病患者高血压患病率为40%~80%,糖尿病、高血压和糖尿病肾病并存的患者病死率是正常人群的37倍。高血压发生在2型糖尿病患者中,则有三种可能性:原发性高血压、动脉粥样硬化所致的收缩期高血压以及肾性高血压。糖尿病肾病的主要表现为蛋白尿、水肿、高血压直至氮质血症。微量蛋白尿检出可作为预测糖尿病肾病的重要指标,尿白蛋白/肌酐比值较单纯白蛋白测定更具有早期诊断价值。对于血压>135/80mmhg的糖尿病患者,应诊断为高血压。

2.肾血管性高血压

肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。肾动脉狭窄可分为单侧或双侧性。病变性质分为先天性、炎症性和动脉粥样硬化性。先天性和炎症性主要见于青少年,我国大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一,多见于年青女性。纤维肌性发育不良在我国较少见。国外肾动脉狭窄病人中75%是由动脉粥样硬化所致(尤其在老年人)。凡突然发生高血压,多呈舒张压的中、重度增高,或良性高血压突然加重,对药物治疗不敏感的高血压患者应怀疑本病。50%体检病人可在上腹部或背部肋脊角处闻及高音调的收缩-舒张期或连续性杂音。大多数学者认为,肾动脉狭窄≥70%,狭窄远近端收缩压差>30mmhg才会引起肾血管性高血压。肾动脉狭窄的病因约20余种,其中最常见有动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良三种,应结合临床表现特征加以鉴别。影像学检查对肾动脉狭窄及病因诊断很有价值,临床常用超声多普勒、MRA及血管造影,以血管造影为“金标准”。

3.原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症(primary a1dosteronism,简称原醛症)是一种以高血压、低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征,因肾上腺皮质肿瘤或增生,分泌过多的醛固酮所致的继发性高血压,其发病年龄高峰为30-50岁,女性多于男性。近年认为原醛症是继发性高血压的主要病因之一,约占所有原发性高血压患者的5%~10%。原醛症临床分为肾上腺醛固酮腺瘤(a1dosterone-producing adenoma,ApA)、特发性醛固酮增多症(idiopathic hyper a1dosteronism,IhA)、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(g1ucocorticoid-remediab1e a1dosteronism,GRA)、原发性肾上腺皮质增生(primary adrena1hyperpiesia,pAh)及醛固酮生成腺癌(a1dosterone-producing carcinoma,ApC)5种类型。其中肾上腺醛固酮腺瘤和特发性醛固酮增多症是最常见的两种亚型。智利一项研究表明,在1、2、3级高血压患者中原醛的比例分别为2%、8%和13%。另外研究提示,在顽固性高血压患者中,原醛的比例高达17%~22%。

根据低血钾、高血浆醛固醇、低肾素为原发性醛固酮增多症的典型生化特征来筛选和诊断原醛,将会漏诊50%以上的原醛病人。低血钾、高醛固酮已不适合作为原醛的筛选和诊断标准。测定立位血浆醛固酮与肾素活性比值(ARR)对原醛的筛选起重要的作用,但是氟氢可的松抑制试验(FST)才是确诊原醛的可靠检查,两者结合可明显提高原醛患病率的检出。原醛患者中30%为难治性高血压,肾上腺静脉取血检测是原醛定位以及功能诊断的“金标准”。

上海瑞金医院高血压科对2005年7月-2006年2月487例高血压住院患者,血钾3.5mmo1/1者补充缓释氯化钾片,至血钾4.0mmo1/1左右,同时停用影响血浆醛固酮和血浆肾素的降压药物:利尿剂(包括排钾和保钾利尿剂)至少停用4周以上;双氢吡啶类钙拮抗剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂、α-甲基多巴和可乐定均至少停用2周以上。停用上述药物期间患者血压可用缓释维拉帕米和α-受体阻滞剂替代控制血压。经过测定立位血浆醛固酮与肾素活性比值、氟氢可的松抑制试验、原醛定位-肾上腺静脉取血及肾上腺CT检查,原醛在住院高血压人群中发病率占12%。

(1)临床表现

①高血压

为原醛症最常见的首发症状,临床表现酷似原发性高血压,大多数表现为缓慢发展的良性高血压过程,呈轻-中度高血压。随着病情的进展,大多数患者有舒张期高血压和头痛,有的患者舒张压可高达120~150mmhg,少数患者表现为恶性进展,严重患者可高达210/130mmhg。一般降压药物常无显著疗效,病程长者可伴有心、脑、肾等靶器官损伤。

②低血钾

早期血钾可代偿性正常或正常低限。低血钾、周期性麻痹是晚期表现。

(2)实验室检查

①测定立位血浆醛固酮与肾素活性比值(a1dosterone renin activity ratio,ARR)

患者9~10am在保持立位或坐位(双脚不离地)2小时后,坐位肘前静脉抽血,测定血浆醛固酮(pg/d1)/血浆肾素活性比值(ng/m1/h)(ARR),若ARR≥24,则怀疑为原醛;用放射免疫方法测定血浆肾素和醛固酮水平,ARR>25为可疑,>50诊断可能性较大。ARR>30且血浆醛固酮>20ng/d1时,诊断敏感性可达90%,特异性为91%。确诊需进一步做氟氢可的松抑制试验。

②氟氢可的松抑制试验(f1udrocortisone suppression test,FST)

口服氟氢可的松片0.1mg每6小时一次,共4天,期间高钠饮食,并每天监测血钾,发现血钾3.5mmo1/1及时补钾,保证血钾维持在4mmo1/1,服药4天后上午9~10时测立位血浆醛固酮>60pg/d1,并同时满足下列条件,可明确诊断为原醛:①上午9~10时立位血浆肾素活性1ng/m1/h;②血钾维持在4mmo1/1;③24h尿钠3mmo1/kg以上;④上午10时血浆皮质醇浓度低于上午8时血浆皮质醇浓度。

③原醛定位-肾上腺静脉取血(Adrena1vein samp1ing,AVS)

从右侧股静脉插管入双侧肾上腺静脉取血,分析双侧肾上腺有无异常高分泌醛固酮。肾上腺静脉插管成功取决于血浆皮质醇(肾上腺静脉)/血浆皮质醇(外周静脉)≥3,根据醛固酮皮质醇(肾上腺静脉)/醛固酮皮质醇(外周静脉)>2判断该侧有异常高分泌醛固酮。肾上腺静脉采血是一项可靠且安全的检查方法,在原醛的分型诊断中有重要的价值,准确率可达95%以上,可作为影像学检查的补充。

(3)影像学检查

常用CT及MRI方法检查,特别肾上腺薄层连续扫描+造影剂增强(扫描2.5~3mm)检出率高,CT/MRI检查有助于确定是腺瘤或增生。前者手术后能治愈,而后者手术效果不佳,多考虑醛固酮拮抗剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物治疗。对于原醛症诊断的成立,影像学检查阴性或直径1cm以下的占位性病变者,需行肾上腺静脉采血检查以明确诊断。

(4)治疗

原醛症的治疗取决于病因,醛固酮腺瘤(ApA)患者尽早手术切除可获得较满意的疗效,但术前需先药物治疗纠正低血钾及降低血压。药物治疗适用于醛固酮腺瘤(ApA)、肾上腺皮质增生(pAh)患者的术前准备,特发性醛固酮增多症(IhA)及各种不能手术的ApA患者的长期治疗。药物包括安体舒通(螺内酯)、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、阿米诺利、补达秀等。手术切除肾上腺醛固酮腺瘤后,低钾血症纠正较快,大部分患者术后数日或数月血压可下降至正常或接近正常。IhA及醛固酮增多症(GSh)患者,需长期服用药物治疗以纠正高血压、低血钾。

4.库欣综合征(皮质醇增多症)

库欣综合征(Cushing syndrome)即皮质醇增多症,是常见的肾上腺疾病,也是继发性高血压的重要原因之一。系多种原因引起肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素(主要是皮质醇)所致。库欣综合征可发生在任何年龄,以15~40岁为多见,约占总数的80%。女性多于男性。

库欣综合征是因肾上腺皮质长期分泌过多皮质醇引起的,其原因可分促肾上腺皮质激素(ACTh)依赖性和促肾上腺皮质激素非依赖性两大类。促肾上腺皮质激素依赖性是指垂体或垂体以外的某些肿瘤组织分泌过量促肾上腺皮质激素,使双侧肾上腺皮质增生并分泌过量皮质醇,皮质醇的分泌过多是继发的。促肾上腺皮质激素非依赖性是指肾上腺皮质自主地分泌过量皮质醇,其原因可以是肾上腺皮质肿瘤,也可以是大结节增生。

(1)临床分型

①垂体性库欣综合征:即库欣病,约占库欣综合征总数的70%,可分为垂体ACTh腺瘤、垂体ACTh细胞增生。

②异位ACTh综合征:约占库欣综合征总数的10%,异位分泌ACTh的肿瘤可分为显性和隐性两种。

③肾上腺皮质腺瘤:约占库欣综合征总数的20%,肾上腺皮质腺瘤一般较小,多数直径为2~4cm成圆形或椭圆形,有完整包膜。腺瘤一般为单个,偶有双侧肾上腺各有一个腺瘤。

④肾上腺皮质癌:肾上腺皮质癌引起的库欣综合征在中国只占库欣综合征的2%~3%,恶性程度很高,病情发展迅速,常常早期远处转移。肿瘤体积大,多数超过100g,形态不规则,呈分叶状,常有出血和坏死。

⑤肾上腺皮质大结节样增生:又称腺瘤样增生,表现为双侧性,体积可大于腺瘤,多个结节融合在一起呈分叶状,在CT检查时显示密度不均。肾上腺皮质大结节样增生属于ACTh非依赖性,约占库欣综合征的3.5%。

⑥肾上腺外肾上腺肿瘤:肾上腺皮质在胚胎发育时有一个迁徙的过程,少数肾上腺皮质细胞在此过程中会散落在途中,这些散落的肾上腺皮质细胞有可能发展为肿瘤。这些肿瘤临床表现与肾上腺皮质肿瘤相同,但定位很困难。

⑦原发性肾上腺皮质结节性发育不良:这是一种很少见的库欣综合征,多见于青少年,有时同一家庭中数人受累,肾上腺皮质总重量不大,有多个小结节。皮质醇分泌过量,超大剂量的地塞米松不能将其抑制,血ACTh水平低于最小可测值。目前认为这种类型的库欣综合征发病有点像Graves甲状腺功能亢进症,是一种肾上腺自家免疫性疾病。

库欣综合征患者80%以上有高血压。高血压多数为轻、中度,少数为重度,高血压的主要原因是皮质醇的分泌过多,当皮质醇长期处于高水平时,其潴钠排钾的作用也很明显。库欣综合征患者的高血压和低血钾的严重程度随病因而异,随皮质醇的分泌量的多少而异,皮质醇的增加抑制了血管舒张系统,促进了血管紧张素Ⅱ的合成,抑制了儿茶酚胺的降解,增加血浆及细胞外液容量,促进肾脏潴钠排钾等。主要临床表现有向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹、糖尿病倾向,高血压,骨质疏松、发育障碍、性腺功能明显降低、情绪不稳定等。

本病诊断可分为两步进行,首先应肯定有否皮质醇分泌过多的证据,即功能诊断,然后确定病因和肾上腺皮质病理性质和部位,即病因病理诊断。前者在确诊时需除外单纯性肥胖症,特别是伴高血压,糖尿病和女性伴闭经不育等表现者。部分肥胖症病人可有类似本病的表现,除高血压和糖耐量减低外,亦可有月经减少或闭经不育,腹部大腿可有条纹(但大多为白色或淡红色,较细小),皮肤痤疮,多毛。由于肥胖,分泌皮质醇量相对较多,24小时尿17-羟皮质类固醇(17-OhCS)可高于正常,甚至不被小剂量地塞米松所抑制。早期本病患者可呈不典型表现,两者有时不易鉴别,患者若有向心性肥胖、宽大紫纹、多血脂、皮肤薄等典型临床表现,则可为库欣综合征的诊断提供重要线索。

(2)实验室检查

①24h尿游离皮质醇测定(UFC):UFC可以直接反映出具有生物活性的血浆皮质醇浓度,并且避免了血浆皮质醇的瞬间变化,也可以避免血中皮质类固醇结合球蛋白浓度的影响。UFC对库欣综合征的诊断价值较大,若UFC>150μmo1/24h,其诊断符合率为98%。

②小剂量地塞米松试验是确定是否为库欣综合征的必需实验。正常条件下,地塞米松能抑制ACTh分泌,血浆皮质醇降低。不论是经典的1idd1e法,还是简化了的过夜法,其诊断符合率都在90%以上。1idd1e法:正常人服药第2天24小时UFC应20μg。过夜法:正常人服药次日上午8时血皮质醇应4μg/d1。

③尿17-羟皮质类固醇(17-OhCS)测定,此法测定与UFC意义相似,但测定方法较繁琐。若难以确诊时,可行2天小剂量地塞米松试验明确诊断

④肾上腺皮质肿瘤与异位ACTh综合征的鉴别诊断。a.空腹血浆ACTh测定:在库欣病时,血浆ACTh正常或轻-中度升高;肾上腺皮质肿瘤,垂体被抑制,则ACTh降低或测不出;异位ACTh综合征,则ACTh降低明显升高。本法敏感性94.7%,特异性84.6%。b.大剂量地塞米松试验,有人提出用32mg较8mg的诊断价值更大。在库欣病时,可抑制垂体ACTh分泌,血浆皮质醇降至基础值的50%以下,而肾上腺皮质肿瘤或异位促肾上腺皮质激素(ACTh)综合征,则血浆皮质醇降至基础值50%以上。

(3)影像学检查

肿瘤定位诊断:①蝶鞍部位肿瘤:采用CT或MRI诊断,对肿瘤直径3mm者易漏诊,可取岩下窦、颈静脉窦,周围血标本测定ACTh对比分析,可鉴别库欣病与异位ACTh综合征;②肾上腺癌或异位ACTh分泌肿瘤,如肺、胰、胸腺、甲状腺,应采用影像学检查,必要时行支气管检查或针吸活检明确诊断。

(4)治疗

根据病因不同本病治疗可归纳为手术、放射、药物三种方法。①手术治疗分垂体瘤摘除和肾上腺瘤摘除。垂体瘤摘除手术治疗库欣病的治愈率占80%以上,术后复发率约占10%左右,肾上腺皮质腺瘤是各类库欣综合征中治疗效果最好的一种类型;②垂体放射治疗对于库欣病是一种重要的辅助治疗;③药物治疗对于库欣综合征也是一种辅助治疗,如密妥坦、赛庚啶、氨鲁米特等,主要用于手术前的准备,手术后疗效不满意时用药物可达到暂时的病情缓解。

5.先天性肾上腺皮质增生

先天性肾上腺皮质增生症(congenita1adrena1hyperp1asia,CAh)是指一组常染色体隐性遗传疾病,由于胆固醇合成皮质醇通路上的5个酶的任意一种酶的缺陷,均可以导致终产物皮质醇的生成不足,因而对垂体的负反馈作用减弱,使得下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素和垂体促肾上腺皮质激素分泌增加,进而导致肾上腺皮质增生。由于这些酶在肾上腺和性腺均有表达,因此酶的缺陷使肾上腺和性腺的类固醇激素的合成均受到影响。其中常见的为21-羟化酶缺陷症(21-hydroxy1ase deficiency,21-OhD)占CAh的90%~95%,其次是11β-羟化酶缺陷症(11β-hydroxy1ase deficiency,11β-OhD)占5%~8%。其他的类型,如3β-羟类固醇脱氢酶缺陷症(3β-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency,3β-hSD)、17α-羟化酶/17-20裂解酶缺陷症(17α-hydroxy1ase deficiency/17-20-1yase deficiency)则是CAh的少见类型。最为罕见的是先天性类脂肾上腺增生症(congenita11ipoid adrena1hyperp1asia),由类固醇转运急性调节蛋白突变引起。11β-羟化酶缺陷症和17α-羟化酶缺陷症/17-20裂解酶缺陷症均由于酶的缺陷刺激ACTh过量分泌,而使得醛固酮的前体物质,即一些盐皮质类激素堆积,因而除性激素分泌异常外,临床表现尚有高血压。

(1)11β-羟化酶缺陷症(11β-OhD)为常染色体隐性遗传病,由CYp11B1基因突变而引起。主要的临床表现有高血压及雄激素分泌过多,女性患者呈现男性化表现,如阴蒂肥大、多毛、痤疮,正常青春期发育受到影响;男性患者表现为假性性早熟,生育功能也受到影响。目前11β-OhD发生高血压的机制并不明确。有学者认为与11β-羟化酶缺陷时肾素活性、血管紧张素受抑制,球状带醛固酮合成减少有关。临床大约2/3的经典型11β-OhD患者有高血压,通常在婴幼儿时期即表现出来。多数患者的血压只是轻至中度升高,但如果血压长期未得到控制,则会出现高血压的并发症,如左心室肥厚、肾脏病变、视网膜病变,严重者出现脑血管意外。高血压是11β-OhD区别于21-OhD的一个特征性表现,可给予糖皮质激素替代治疗,小剂量的保钾利尿剂如螺内酯(安体舒通)可以纠正低血钾和轻度高血压,也可以选用钙通道拮抗剂治疗。11β-OhD的女性患者呈现假两性畸形,在进行糖皮质激素替代治疗后,如果患儿有明显的阴蒂增大或阴唇融合,则需尽早进行外生殖器矫形手术。

(2)17α-羟化酶/17-20裂解酶缺陷症是先天性肾上腺皮质增生症的少见类型。本症典型的临床表现为高血压、低血钾,性腺不发育,染色体46,XX及46,XY均表现为女性外生殖器,缺乏青春期性腺发育,以及与性激素缺乏相关的骨龄落后、骨骺关闭延迟,最终身材过高。高血压通常在青春期至20岁初期时表现出来,但也有早至婴儿期或晚至40~50岁时才出现,高血压的严重程度也存在着显著的差异。由于ACTh过度分泌而形成的盐皮质激素最终导致了低肾素性高血压及低血钾代谢性碱中毒。本病通常在出现高血压、低血钾或青春期不发育才得到诊断。最有说服力的诊断依据为ACTh兴奋试验时测定前体物与产物的比例。如ACTh兴奋后17-去氧类固醇激素孕酮、皮质酮和11-去氧皮质酮升高5-10倍则支持本病的诊断。如果高血压长期得不到控制,有可能出现各种的并发症。饮食上应适当限制钠盐的摄入,并应用糖皮质激素抑制过量分泌的11-去氧皮质酮,糖皮质激素治疗的目标是用最小的药物剂量使血压、血钾在正常范围。如上述治疗仍不能控制血压,可考虑加用钙拮抗剂治疗。

6.嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma,phEO)是起源于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感神经节或其他部位的嗜铬组织的肿瘤。由于瘤组织可阵发性或持续性地分泌多量去甲肾上腺素,以及微量多巴胺,临床上常呈阵发性或持续性高血压、头痛、多汗、心悸及代谢紊乱症群。本病是一种较罕见的继发性高血压,随着诊疗水平的提高,本病的发现已有所增多。本病各年龄均可发生,但以青、中年最多,儿童高血压中嗜铬细胞瘤发生率相对较高。本病有家族史者称为家族性嗜铬细胞瘤,约占5%,为常染色体显性遗传。

嗜铬细胞瘤80%~90%位于肾上腺髓质,髓外主要分布于腹膜后腹主动脉前、左右腰椎旁间隙、肠系膜下动脉开口处主动脉旁的嗜铬体,较少见的部位有肾上极、肾门、肝门、肝及下腔静脉之间、腹腔神经丛、近胰腺处、髂窝或近髂窝血管处、卵巢内、膀胱内、直肠后、胸腔内、心包、纵隔、脊柱旁(主动脉弓上的主动脉体)、颈部(颈总动脉分叉处颈动脉体)、颅内(迷走神经分支处)、盆腔、子宫等处。嗜铬细胞瘤大多为良性,约占90%,恶性占10%。异位嗜铬细胞瘤国内发病率约占20%~30%,并且其中恶性肿瘤可达30%,但定位诊断较困难。

儿茶酚胺(CA)是由肾上腺髓质和交感神经组织嗜铬细胞分泌的生物活性物质,包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺三种。肾上腺嗜铬细胞瘤、异位嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生均能分泌儿茶酚胺,临床症状相似,故统称为儿茶酚胺增多症。本病临床表现典型者,诊断并不困难;但表现不典型者,往往难以确诊。尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进,CT、MRI及静脉分段取血检查可作出定位诊断。

儿茶酚胺测定为定性诊断嗜铬细胞瘤的一种特异方法,包括血及尿CA测定。诊断敏感性为96%,准确性为95%,假阴性5%。目前国内外许多医院采用24小时尿CA测定诊断本病,本法优点为发作与非发作期尿CA浓度测定,提高非发作期CA诊断的敏感性,留尿标本方便,可在家中留尿。为了诊断准确:①检查前两周应停用一切影响CA的药物,包括降压药,并避免摄取茶、咖啡、可乐、香蕉及吸烟等;②临床表现典型者最好于发作时取血尿标本;③仅1次CA轻度增高不能肯定诊断,如精神紧张、心绞痛、心肌梗死、肾衰竭及测定技术的影响等均可使CA增高,出现假阳性。一般认为CA增高对照组>8倍,具有诊断价值;④药物试验治疗,当临床表现不典型,影像学检查未发现异常,但CA增高者,可服用酚苄明10mg,3次/d,观察3天,若血压正常,症状消失,对诊断有价值,考虑为肾上腺髓质增生的可能性大;⑤腔静脉分段取血测定CA对嗜铬细胞瘤的定位诊断很有价值,目前多采用此法来定位诊断。肾上腺外异位嗜铬细胞瘤,用常规影像学检查难以发现肿瘤。若血或尿CA明显升高,应采用腔静脉分段取血标本。根据CA高峰区位置,再行MRI或CT连续扫描,可明确肿瘤定位诊断,便于外科手术切除肿瘤。

(1)药物试验

常用于血压高于160/90mmhg或血浆儿茶酚胺在1000~2000pg/m1可疑嗜铬细胞瘤患者。

①可乐定

试验前48小时内停用受体阻滞剂。可乐定负荷量为0.3mg,分别于服药前和服药后采血测定血浆儿茶酚胺。若其浓度降至500pg/m1以下,则可排除嗜铬细胞瘤;若其浓度不下降,可确诊。

②酚妥拉明

试验前8~10天停服镇静剂、麻醉剂及降压药(如利舍平)。先测定基础血压,待血压稳定后,静脉注射酚妥拉明1~5mg/次,注射后2~3分钟内每30秒测血压1次,以后每1~2分钟测血压一次,共15~30分钟,直至血压恢复至基础值。如注射后2分钟内血压迅速下降,其幅度>35/25mmhg,且持续时间为3~5分钟,可判为阳性。病程较长者伴肾动脉硬化,注射后血压可不明显,可呈假阴性。

(2)治疗

药物治疗:控制嗜铬细胞瘤高血压的药物有α1肾上腺素能阻滞剂、钙拮抗剂、血管扩张剂和儿茶酚胺合成抑制剂和血管紧张素转换酶抑制剂等。嗜铬细胞瘤的定性及定位的诊断一旦明确,应立即用药控制,以防出现高血压急症。主要用药为长效α受体阻滞剂,包括酚苄明10~20mg,2次/日、哌唑嗪1~2mg,2次/日;合并高血压急症时可静脉给予酚妥拉明。如疗效不好可静脉输注硝普钠;如合并窦性心动过速和(或)室上性心动过速心绞痛,可口服选择性β1受体阻滞剂,如美托洛尔和阿替洛尔等,但在phEO患者应用该药时,必须与α受体阻滞剂合用;如合并室性心动过速静脉输注利多卡因。

手术治疗:嗜铬细胞瘤一经诊断即应先用α-肾上腺能受体阻滞剂治疗,待血压和临床症状控制后行手术切除肿瘤。切除肿瘤为本病的根治措施,如为增生则应作次全切除。非恶性嗜铬细胞瘤患者手术后5年存活率>95%,复发率10%;恶性嗜铬细胞瘤患者5年存活率50%。所有患者术后都应定期复查,特别是儿童、青年及有嗜铬细胞瘤家族史的患者。如能早期诊断、早期治疗,大多数嗜铬细胞瘤是临床可治愈的一种继发性高血压。

7.甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢,指甲状腺呈高功能状态,其特征有甲状腺肿大,突眼征、基础代谢增加和自主神经系统的紊乱。通常指毒性弥漫性甲状腺肿,又称Graves病,是最常见的一种甲状腺功能亢进症,占甲亢的85%。

甲亢为内分泌系统的常见病,是多种复杂的病因所引起的甲状腺激素分泌增加,产生一系列的临床不同表现,以女性多见,各年龄段均可发病,但以20~40岁最为多见,大多起病缓慢,多系统受累,临床表现出汗多、怕热、心悸、乏力、食欲亢进、体重减轻、失眠、排便次数增加。体征表现为甲状腺肿大、突眼、震颤、皮肤温湿潮红。心动过速,100~120次/分,静息或睡眠时心率仍快为本病的特征之一。心律失常以早搏为最常见,阵发性或持久性心房颤动和心房扑动以及房室传导阻滞等也可发生。

根据病史,症状,甲状腺肿大与突眼等可初步诊断。若三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)增高,而促甲状腺激素(TSh)降低。促甲状腺素受体抗体(TRAb)阳性及甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)阳性即可诊断。

甲亢性高血压属高肾素性高血压的一种,表现为收缩压增高,舒张压降低或正常,脉压增大,是可治愈的高血压。其治疗在于根治甲亢,但抗甲状腺药物的治疗需要一段时间才能显效,故对高血压的治疗,首选β受体阻滞剂,不仅降压效果佳,而且可使心率减慢、甲亢症状改善。常用药物如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。若患者血压增高,可加用钙拮抗剂、ACEI或ARB控制血压。

8.甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症(hypothyroidism)简称甲减,指由于甲状腺激素原发性或继发性缺乏,全身代谢率降低后引起的一种临床综合征,成人临床最典型的表现为黏液性水肿。

原发性甲减是最常见的类型,可能是一种自身免疫性疾病,通常作为桥本氏甲状腺炎的后遗症而出现。该病可导致甲状腺萎缩性纤维化,其功能大部分或全部丧失。其次常见类型是治疗后甲减,特别由于甲亢而放射性碘(RAI)或外科手术所致。对丙硫氧嘧啶、甲巯基咪唑、碘剂、胺碘酮治疗过程中出现的甲减,停用药物后往往恢复或改善。

甲减性高血压属低肾素型高血压,可在甲减早期发生。一般认为甲减所致高血压的发生率约50%。主要表现舒张压增高,脉压小,随甲减治疗纠正后血压可恢复正常。

本病表现典型者诊断并非困难,但不典型者或疾病早期常被误诊。TSh增高是诊断原发性甲减的最敏感的试验。轻型甲减或亚临床甲减无特殊的改变易被漏诊。约25%原发性甲减患者,血清促甲状腺素(TSh)增高,T4降低,而T3可能正常。临床甲减的程度分为三度,轻度仅TSh增高,T3、T4正常;中度为TSh增高,T4降低,T3正常;重度为TSh增高,T4、T3均降低。

甲减所致的高血压,属可治愈的高血压,应首先给予甲状腺激素制剂治疗后血压及实验室检查均可恢复正常。绝大多数患者经甲状腺激素治疗后,血清T3、T4、TSh恢复正常,血压降至正常或改善,当补充甲状腺激素治疗后高血压无改善者,应考虑与年龄增长有关,尤其50岁以上者,往往伴有原发性高血压或动脉粥样硬化,应当服用抗高血压药物治疗。

9.甲状旁腺功能亢进症

甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism)可分为原发性、继发性、三发性及假性四种。原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperthyroidism,phpT,简称甲旁亢),是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺素(parathyroid hormone,pTh)或相关肽合成、分泌过多,导致血钙增高而又不能正常的反馈性抑制pTh分泌为特征的内分泌疾病。本病可发生于任何年龄,但以30~60岁者居多,50岁以后的发病率显著增高,女性更年期后的发病率更高,约为男性患者的2~4倍。常见病因为甲状旁腺腺瘤(约占80%)和甲状腺旁腺增生(约占15%)。

近年来文献报道,甲状旁腺不仅分泌甲状旁腺激素(pTh),还分泌一种致高血压物质-甲状旁腺高血压因子(phF)。许多临床资料表明,甲状旁腺功能亢进症患者常伴随血压升高,而高血压患者也常常出现初期甲旁亢的许多症状。如果切除甲状旁腺,能够明显延缓高血压的进展,并降低血管对许多升压物质的反应性。

其临床表现:

(1)高血钙症状:①神经精神症状:重症者(血钙>3.25mmo1/1)可出现幻觉、狂躁、甚至昏迷。②胃肠道症状:高血钙致神经肌肉激惹性降低、胃肠道平滑肌张力降低、胃肠蠕动缓慢,引起食欲不振、恶心呕吐、腹胀、便秘、反酸、上腹痛,临床上难治性溃疡和(或)慢性胰腺炎若伴有血钙正常或增高,是拟诊phpT的重要线索。

(2)骨骼病变:骨密度呈进行性降低,广泛脱钙,纤维性囊性骨炎,囊肿形成,病理性骨折和胸廓塌陷变窄,椎形变形。开始症状是腿痛,逐渐发展到全身骨及关节活动受限,严重时卧床不起、寝食不安、翻身困难、生活不能自理。国内phpT患者,骨病发生率远较国外多见,且与泌尿系结石同时存在较多见。

(3)肾脏病变:长期高钙血症可影响肾小管的浓缩功能,当血钙>2.9mmo1/1,尿钙重吸收减少,尿钙和尿磷排量增多;钙还能抑制抗利尿激素对近端肾小管的重吸收,因此常有烦渴、多饮和多尿。重症患者呈尿崩症样症状。

(4)心血管病变:pTh有增快心率,增加冠状动脉流量和心脏收缩力的作用。本病较常见的心血管系统紊乱引起高血压,提示phpT患者当肾脏未受损害时高血压与高血钙呈显著正相关。游离钙增强心肌、血管平滑肌收缩,导致血压升高。

甲旁亢一般是慢性过程,恶性甲状旁腺癌、过大的腺瘤、肾脏损害排出钙能力减低、外科手术创伤或过度挤压甲状旁腺时易诱发危象。

实验室检查:所有phpT患者血钙均增高,血总钙测定≥2.75mmo1/1符合率为76.3%,血游离钙测定≥1.28mmo1/1符合率为94.5%。由于血磷受饮食、年龄及肾功能等多种因素的影响,phpT时仅有半数以上的患者血磷降低,其余患者在正常低限。本病后期若发生慢性肾衰竭,则血磷可正常甚或偏高,但血磷>1.83mmo1/1,则不支持phpT的诊断;血甲状旁腺素测定血pTh水平可直接了解甲状旁腺功能;血浆免疫活性甲状旁腺素(ipTh)正常值为100~500pg/m1,甲旁亢患者ipTh可增高或处于正常高限,与同一血样的血钙值相比,相对值明显增高。phpT时血中pTh与血钙值平行升高;继发性甲旁亢时血中的pTh与血钙呈负相关;而非甲旁亢引起的高钙血症时,ipTh极低或测不到。

本病以手术治疗为主,仅在高血钙症等极轻微或年老体弱、重度肾衰竭不能进行手术时,可适用西咪替丁、密钙息、利维爱等药物治疗。

10.主动脉狭窄

先天性主动脉缩窄或多发性大动脉炎引起的降主动脉和腹主动脉狭窄,都可引起上肢血压增高,多见于青少年。本病的特点是上肢血压高于下肢,形成反常的上下肢血压差别(正常平卧位常规血压计测定时下肢收缩压读数较上肢高20~40mmhg)。临床表现为下肢动脉搏动减弱或消失,有冷感或乏力感。

先天性主动脉缩窄分为导管前型,动脉导管多呈开放状态,缩窄的范围较广泛,常累及主动脉弓,侧支循环不充分,此型多见于婴幼儿,常合并心内畸形;胸片检查显示心脏显著扩大,肺充血。心电图检查,在出生数月内可显示右心室肥厚,6个月后可呈双室肥厚或左心室肥厚。导管后型,动脉导管多呈闭合状态,缩窄范围多较局限,侧支循环充分,此型多见成人,合并心内畸形较少。胸片检查婴幼儿期可无异常改变,10岁以上常显示心影增大,左心室更为明显,随年龄增大异常征象增多。心电图检查年龄较大者常显示左心室肥厚劳损。本病好发于年轻男性,上肢血压高多为对称性,杂音局限于心底部及肩背部,上腹部听不到血管杂音为本病的特征之一。超声心动图、CT、MRI等检查有助于本病的确诊。心导管检查可明确狭窄段的部位、长度、狭窄程度以及受累血管、侧支血管的情况,并有助于手术方案的制订。主动脉缩窄一旦确诊,应尽早考虑手术治疗,手术时间一般认为3~5岁为宜。

多发性大动脉炎好发于年轻女性,病变呈多发性,在引起降主动脉或腹主动脉狭窄的同时,还可以引起主动脉弓在头臂动脉分支间的狭窄或一侧上肢动脉的狭窄。头臂型为最常见,约占90%,这时一侧上肢血压增高,而另一侧血压则降低或测不到;腹主动脉型约40%的患者因腹主动脉炎症累及肾动脉开口处造成狭窄病变而引起肾血管性高血压。在腹部或腰背部可闻及血管杂音,髂动脉受累者则出现下肢缺血而跛行的症状。全身性炎症活动可表现为血沉、C反应蛋白增高,超声彩色多普勒检查、MRA及血管造影有助于确诊。本病应用糖皮质激素及免疫抑制剂控制全身炎症及病情进展,应用ACEI、钙拮抗剂等控制血压,如药物疗效不佳,必要时进行血管重建及手术治疗。

11.睡眠呼吸暂停综合征(SAS)

睡眠呼吸暂停综合征分为中枢性、阻塞性、混合性三种,其中以阻塞性为最常见。本病伴有继发性高血压为50%~80%,以中年肥胖男性居多,是一种独立危险因素。呼吸暂停综合征的诊断标准是在7小时睡眠过程中,呼吸暂停30次,每次>10秒,同时伴有血氧饱和度下降>40%。肺多导睡眠仪根据呼吸紊乱指数(AhI)=呼吸暂停次数+低通氧次数/总睡眠时间(h)及夜间血氧饱和度(SaO2)将睡眠呼吸暂停分为三度:轻度:AhI5-20,最低SaO2≥86%;中度:AhI21-50,最低SaO2≥80%;重度:AhI>51,最低SaO279%。

在原发性高血压的基础上,合并睡眠呼吸暂停综合征者较多见,从而加重了高血压的严重程度。主要危险因素有肥胖BMI≥28kg/m2;患病率随年龄增长而增加,男性多于女性,女性绝经期后发病率增加;长期大量饮酒或服用镇静催眠药物;吸烟等。临床表现为打鼾、夜间呼吸不规则、呼吸暂停、反复憋醒、晨起头痛、白天嗜睡和记忆力减退等;体格检查有肥胖、短颈、鼻息肉、鼻甲肥大、扁桃体肥大、悬雍垂肥大、软腭低垂、咽腔狭窄、舌体肥大、下颌后缩及小颌畸形。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的血压勺形现象消失是OSAS患者常见的临床表现,血压的波动性增加,夜间血压明显增高,有的甚至高于白天的血压。OSAS的特征是在呼吸暂停的终末期和醒后动脉血压升高,收缩压和舒张压平均升高25%。

若经气管道口或经鼻持续被动呼吸道加压通气(nCpAp)治疗后血压恢复正常者,反映高血压由于OSAS所致。若高血压有所改善,但仍超过正常范围,反映原发性高血压与继发性高血压合并存在。

12.妊娠高血压综合征

在妊娠高血压病因中分两种情况,应加以鉴别。

(1)原发性高血压合并妊娠高血压综合征

表现为妊娠前已患有原发性高血压,怀孕后约30%发生妊娠中毒症,伴蛋白尿及下肢水肿者。

(2)妊娠高血压综合征

表现为妊娠前血压正常,妊娠20周后血压突然升高≥140/90mmhg,伴蛋白尿及下肢水肿者。一般于产后6周血压恢复正常,若6周后血压仍较高者,可能由于肾脏受损或妊娠前未发现高血压或有高血压家族史,于妊娠后期诱发引起原发性高血压。

妊娠高血压可选择β-受体阻滞剂、钙拮抗剂治疗,禁用利尿剂、ACEI、ARB。

13.更年期综合征

更年期综合征系指妇女在自然绝经前后,由于丧失卵巢功能而引起的一组症候群。也可有卵巢手术摘除、放射破坏而引起。

更年期的症状比较复杂,症状的轻重与存在时间长短因人而异。更年期症状持续时间一般约2-5年。临床多表现为月经紊乱、阵发性潮热、出汗,可伴有情绪不稳定,易激动或忧郁、心悸、头痛、失眠、耳鸣等症状。更年期妇女高血压、动脉硬化和冠心病的发病率增高。

14.真性红细胞增多症

真性红细胞增多症是一种原因不明的慢性骨髓增殖性疾病,其特点是红细胞数量升高,全血容量绝对增多,常伴白细胞总数和血小板增多,血液黏滞度增高。临床发病缓慢,病程较长,以皮肤黏膜红紫、脾肿大、高血压、反复血栓形成以及非特异的神经系统症状为主要表现。发病以中、老年多见,50~60岁是发病的高峰,男性多于女性。青少年发病少见。

临床表现为起病缓慢,可长期无症状,常常在体检或血常规检查中发现血液异常进而考虑本病。症状通常是由于红细胞容量增加和血液黏稠度过高而引起,表现为头痛、头晕、耳鸣、失眠、健忘、手足麻木、易疲劳、视觉障碍。患者常出现高代谢症状,如低热、多汗、消瘦、约1/3患者体重下降。由于凝血功能异常及红细胞和血小板数量增多,血液黏稠度增高而导致脑、心血管、下肢静脉、脾脏等部位的栓塞。部分患者凝血时间延长而致牙龈、鼻及消化道出血等。患者常常出现高尿酸血症而致痛风性关节炎、肾结石。临床体征可见面色发红、口唇、手足、结膜充血或轻度发绀,皮肤黏膜可见瘀点或瘀癍,视力模糊,部分患者伴有肝脾肿大。本病合并高血压多见,以收缩压升高为主。

(1)实验室检查

男性血红蛋白≥18g/d1,红细胞计数≥6.5×1012/1;女性血红蛋白≥17g/d1,红细胞计数≥6.0×1012/1。血细胞比容增高男性≥55%,女性≥50%。半数以上的患者三系血细胞均增高,部分患者血红蛋白增高伴白细胞计数增高或血红蛋白增高伴血小板计数增高。部分患者凝血时间延长,血小板黏附聚集功能异常,在外周血液中可出现未成熟的白细胞和红系前体细胞,红细胞大小不均并伴有形态异常,如泪滴状红细胞和畸形红细胞。

(2)骨髓象检查

核细胞增生明显活跃,粒、红及巨核细胞系均增生,以红系增生显著。中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率和积分增高,随着病程的延长和进展,骨髓网硬蛋白增加,骨髓中红细胞系增生能力逐渐降低,在造血衰竭期可能出现贫血和血小板减少症。染色体检查可见多种非特异性异常核型和畸变。

真性红细胞增多症的确诊诊断以红细胞容量升高为基础,合并高血压病多见,其表现与原发性高血压有相似之处,但继发性红细胞增多症患者红细胞容量正常,且一般不出现血压增高现象。继发性红细胞增多症常发生在有严重心肺疾病,长期高原生活,各种异常血红蛋白疾病以及某些恶性肿瘤(肾上腺样瘤、肝癌、肾癌、子宫肌瘤、卵巢癌等),需与家族性良性红细胞增多症,骨髓增殖性疾病相鉴别。

真性红细胞增多症合并高血压的治疗,以治疗原发病为主,同时可选用钙拮抗剂和血管紧张素转化酶抑制剂,原则上禁止使用利尿剂,以免进一步加重血液黏稠度,增加血栓形成的机会,必要时可使用抗凝药物。

15.药物与高血压

目前临床上应用的一些药物具有致高血压的作用。药物引起的高血压又称为药物性高血压,这类高血压有时是难以避免的药物不良反应(如免疫抑制剂、皮质类固醇引起的高血压等),有些则由于医师或患者用药不当所致。可以引起高血压的药物较多,主要有免疫抑制剂、糖皮质激素类、口服避孕药、甘草类制剂、非类固醇抗炎镇痛药,拟交感神经药、非甾体抗炎药、促红细胞生成素等。

(1)免疫抑制剂

环孢素是用于治疗结缔组织病的免疫抑制剂。它主要不良反应是使肾小球的滤过率下降,血肌酐升高,与剂量呈正相关。约30%的服药者出现血压升高,可能与肾实质损害有关。

(2)糖皮质激素类

糖皮质激素是治疗自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病等)、过敏性疾病、严重感染及器官移植后等疾病的常用药。这类药物均有不同程度的致高血压作用,引起高血压的几率和严重程度主要取决于所用的药物、剂量及应用的时间,特别是持续时间更为重要。临床常用的糖皮质激素类药物有氢化可的松、泼尼松、地塞米松、倍他米松及泼尼松龙等。此类药物有促进水、钠潴留;促进血管紧张素原和血管紧张素Ⅱ的生成;加强血管对去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ的升压反应。糖皮质激素引起的高血压,一般无需特殊治疗。停药或减少用量,血压可逐步下降。若因原发疾病不能停药需长期应用糖皮质激素,则加用RSA阻断剂或利尿剂降压。

(3)口服避孕药

临床研究与流行病学调查,口服雌激素和孕激素的避孕药有可能引起高血压,大多数病情较轻。资料表明口服避孕药引起高血压的发病率5%~20%,口服避孕药引起高血压发病率不一致的原因于避孕药的种类,雌激素含量及用药时间长短有关,肥胖,吸烟,高脂血症,糖尿病,妊娠高血压史,肾病史,高血压家族史及心脏病家族史的妇女均属高危人群,这些妇女如用口服避孕药易发生高血压,应考虑使用他避孕措施。口服避孕药的成分一般为雌激素和孕激素,其中雌激素与高血压发生密切相关。口服避孕药升高血压与肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高,体内水钠潴留,心排出量增加,交感神经活性增高有关。多数患者在服药2~3周,有的数月至1年后发生。一般表现为轻、中度高血压,恶性高血压罕见。患者可有头痛及水钠渚留表现,大多无特殊症状和体征。发生高血压的患者,80%停药在1~12个月内血压恢复正常,停药3个月后血压仍不恢复者,可考虑加用降压药。

(4)甘草制剂

甘草是常用的中草药,其主要成分为甘草酸及甘草次酸,尤其是甘草次酸,长期应用可引起许多不良反应,其中较严重的为高血压,发病率可达50%。临床症状和体征主要表现为水肿,四肢乏力、高血压、低血钾甚至心力衰竭。甘草制剂引起高血压的原因与抑制糖皮质激素生物转化引起水钠潴留;甘草中的甘草次酸的化学结构与皮质激素很相似,它可与盐皮质激素受体结合,促进肾小管吸钠排钾,可引起低血钾;甘草次酸可抑制环氧合酶活性而阻止前列腺素生成,其合成的减少可使周围血管阻力升高,引起血压上升。本病无需特殊治疗,对血压明显升高者应停止应用甘草制剂,有低血钾者给予螺内酯治疗。

(5)非类固醇抗炎镇痛药

非类固醇抗炎镇痛药是风湿病中用于改善关节肿痛及解热的常用药。这类药物包括乙酰苯胺类(如非那昔丁、对乙酰氨基酚)吡唑酮类(如安乃近、保泰松、匹拉米酮)及吲哚类(吲哚美辛)等。

临床表现为血压升高,水肿,以及胃肠道反应,如上腹部不适、恶心呕吐等。这类药物尤其是保泰松可干扰碘的摄取,因而可伴发黏液性水肿等甲状腺功能低下的表现,实验室检查可见白细胞减少,出血时间延长等。

非类固醇抗炎镇痛药可不同程度的增强肾小管对水钠的重吸收而引起水钠渚留。其中保泰松作用最强,水肿的发生率可达10%;减少前列腺素的合成,吲哚美辛还有直接收缩血管的作用;长期大量使用这类药物,可有不同程度的肾脏损伤,易产生高血压。肝肾功能不全者应慎用此类药物,血压升高明显者应停药并用降压药物治疗。

(6)拟交感神经药

应用拟交感神经类(拟肾上腺素类)药物如肾上腺素,去甲肾上腺素和去氧肾上腺素,多巴胺,多巴酚丁胺等静脉滴注纠正各种原因的低血压时,若用量及用法不当,可以引起高血压,严重者甚至导致死亡。偶尔局部用药也可造成血压过度升高,如10%去氧肾上腺素滴眼,特别是新生儿,亦可引起高血压。去甲麻黄碱(苯丙醇胺)滴鼻治疗鼻塞及作为食欲抑制剂用于减肥治疗时,一次给药即可引起明显的血压升高。口腔科应用左旋肾上腺素和甲哌卡因麻醉时也可引起高血压。

病例1

喻××女55岁鄞州区五乡镇住院号00451094

患者高血压病史10年,血压最高达200/130mmhg,因四肢乏力一年余,再发5天。于2006年1月14日(血钾1.8mmo1/1)住宁波××人民医院,经补钾、抗高血压药物治疗,于2006年2月24日好转出院。出院诊断:低钾血症,高血压病。

2006年4月17日来宁波市第一医院高血压门诊,血压180/108mmhg,心率68次/分,律齐,血钾2.3mmo1/1。2006年4月24日来院复诊,血压160/104mmhg,患者饮食正常,无腹泻。2006年4月25日在本院双侧肾上腺及肾动脉CT检查示右侧肾上腺占位腺瘤?

2006年5月29日以“右侧肾上腺腺瘤、原发性醛固酮增多症”收入宁波市第一医院泌尿外科病房。2006年6月1日在全麻下行后腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术,手术过程顺利,术后抗感染对症治疗。出院诊断“右侧肾上腺腺瘤、原发性醛固酮增多症”,2006年6月7日病理报告:右肾上腺皮质腺瘤。2006年6月3日住院期间查卧位醛固酮240.22pg/m1(参考范围59.5~173.9);立位220.34pg/m1(参考范围65.2~295.7pg/m1);6月6日复查血钾4.2mmo1/1。

出院后6月19日来我院门诊复查血钾3.9mmo1/1,术后1个月内血压130~140/80~90mmhg,未服降压药。

病例2

秦××男38岁鄞州区邱隘镇住院号00522610

患者无意中发现血压增高1年,最高血压150/100mmhg,无明显不适。曾在宁波××人民医院、××医院诊为原发性高血压,给予波依定、代文、氨氯地平治疗。2009年2月来宁波市第一医院高血压门诊,血钾2.77mmo1/1,肾上腺平扫和增强CT示左侧肾上腺微腺瘤?2009年3月11日拟“左侧肾上腺腺瘤”收住入院。

入院后给予哌唑嗪1mg bid、螺内酯20mg bid治疗。2009年3月17日、3月24日住院期间查血钾3.61mmo1/1、3.84mmo1/1;住院期间肝肾功能、血脂、血糖正常。入院查体:血压136/76mmhg,心律84次/分。

2009年3月25日全麻下行后腹腔镜左肾上腺切除术,手术顺利,术中出血约10m1。2009年4月1日病理报告:左肾上腺皮质腺瘤。患者于2009年3月31日出院,出院后门诊随访血压正常。

病例3

赵××女14岁住院号:468067DSA:6523

体检发现血压升高2年余。患者于2年前体检发现血压升高180/90mmhg左右,无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷心悸、发热畏寒、腹痛腹泻及四肢浮肿等不适,未予重视。3月前患者静息状态时发现心率加快,100次/分左右,余无不适主诉,遂来院就诊,查腹部MR示:“左肾动脉狭窄”,后去上级医院诊断为“左肾动脉纤维发育不良”,给予倍他乐克(美托洛尔)片12.5mg,bid,控制血压,于2007年2月9日拟“左肾动脉纤维发育不良”来宁波市第一医院收治入院。术后门诊随访血压正常。

患者于2007年2月10日行左肾动脉球囊扩张成形术(pTRA)

患者取仰卧位,心电监护,常规消毒铺巾,经右股动脉穿刺点局麻后穿刺置入5F血管鞘,引入7F血管鞘,引入5Fpigtai1导管至腹主动脉造影。显示左肾动脉显著狭窄呈细线状,远端血管明显扩张,引入7F导引导管至左肾动脉开口处,重复造影示左肾动脉中段迂曲狭窄。采用0.014″导丝通过狭窄段,引入5mmⅹ20mm球囊行狭窄段扩张,反复多次扩张。造影后左肾动脉明显扩张,血管边缘整齐,血流通畅,过程顺利。

意见:①肾性高血压,左肾动脉狭窄,肌纤维发育不良;②左肾动脉球囊扩张成形术。