第19章 栓塞与肺动脉高压 第21章 介入肺病学进展

第20章 睡眠-呼吸功能障碍

一、概述

睡眠医学(s1eep medicine)作为一门新兴的边缘学科,正日益广泛受到人们的关注和重视,目前世界上已发现与睡眠有关的疾病达80余种,其中睡眠呼吸暂停综合征(S1eep apnea syndrome,SAS)是一种具有潜在危险的常见疾病。早在1836年英国著名作家狄更斯出版的《匹克威克外传》中塑造了一个叫乔(Joe)的小胖男孩,他在一天生活中的大部分时间都在吃和睡中度过,睡觉时鼾声大作,面色紫红,全身浮肿,性格怪僻,白天嗜睡,平时很难将他从病态的睡眠中唤醒,因此常成为人们嘲笑的对象。他被认为是最早描述睡眠呼吸暂停综合征特征的人。Buvwe11在1956年首先报告一例匹克威(pickwickian)综合征。20世纪60-80年代,随着多导睡眠图(pSG)记录技术的发展,人们逐渐认识在睡眠中反复发作的呼吸暂停,可导致患者反复低氧及反复睡眠憋醒,从而引起一系列的临床表现,匹克威综合征只占睡眠呼吸暂停综合征的一小部分,多种原因引起的在睡眠时有上气道阻塞的非肥胖人也可患该综合征。它不仅表现为夜间严重打鼾、憋气、反复憋醒,还可继发夜间多尿,白天嗜睡、困倦乏力、记忆力下降,继之可引起高血压、心绞痛、心肌梗死、心律失常、脑卒中等、心脑血管疾患,也可引起生长激素分泌减少、糖脂肪代谢紊乱、红细胞增多、性功能减弱,严重病例甚至可发生睡眠猝死。

由于本病在睡眠时发病,因而容易被患者忽略,临床上常以并发症出现时才来院就医,医生如不提高警惕,容易造成误诊和漏诊。对睡眠呼吸暂停综合征的研究工作,国际上始于1965年,而我国始于1982年,北京协和医院呼吸科黄席珍教授是国内这一领域的领军人物。随着90年代后电子计算机、传感等通讯数字技术在本领域的推广应用,对睡眠呼吸暂停综合征的诊治研究有了飞速的发展,其治疗技术也由早期的以切除咽部解剖狭窄的悬雍垂腭咽成形术(Uppp)逐渐转变为经鼻持续气道内正压通气(nCpAp)为主的器具治疗。目前全国大中城市中的综合性医院呼吸、五官、口腔科及其他相关科室都开展了这方面的工作,而且取得了许多令人振奋的成果。

二、定义及分型

定义:睡眠呼吸暂停综合征(s1eep apnea syndrone,SAS)是指在睡眠时发生的一种呼吸停止现象,其呼吸暂停的时间有长有短。如停止时间偏离正常呼吸超过一定时限,即谓SAS。目前大多所采用的定义是:呼吸暂停(apnea)系指口和鼻气流停止10秒以上;低通气(hypopnea)是指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度(SaO2)较基础水平下降≥4%。在芝加哥共识会议提出低通气的定义,它是指三个特点之一:气流明显减少大于50%;气流中度减少小于50%并有氧减少大于3%;或气流中度减少小于50%,伴有脑电图出现微觉醒。病理性睡眠呼吸暂停综合征(SAS)是指每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上,或睡眠呼吸暂停次数加低通气次数(apnea-hypopne index,AhI,即平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数)大于或等于5次/小时。

分型,根据睡眠时有无口鼻气流及胸腹呼吸的存在,可将睡眠呼吸暂停综合征可分为阻塞型、中枢型及混合型三种,其中的阻塞型睡眠呼吸暂停最为常见,占90%以上。

(1)阻塞型(OSA):指鼻和口腔无气流,但胸腹式呼吸运动依然存在;(2)中枢性(CSA),指口鼻腔气流与胸腹式运动同时暂停;(3)混合性(MSA)指一次呼吸暂停过程中,开始出现中枢性呼吸暂停,继之同时出现阻塞性呼吸暂停。

对高龄无主诉不适者,如单纯依靠呼吸紊乱指数(AhI)>5作出诊断,则可能出现假阳性,故应将临床表现和血氧饱和度下降程度结合起来一起考虑。

本文将重点介绍阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的有关问题。

三、流行病学

睡眠打鼾是SAS最常见和最突出的临床表现,欧洲人群调查,习惯性鼾症发生率15%~19%,偶尔打鼾26%~30%。日本鼾症患病率约为12.8%~16%,我国高雪梅对北京城区317个家庭1622个体问卷调查,鼾症患病率为13.4%,并且随着年龄增大而增加,慈书平调查60~90岁(平均69岁)老人,男1824人鼾症患病率为39%,女1462人鼾症占17%,以呼吸暂停低通气指数AhI≥5确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停综征(OSAS),来统计OSAS的患病率,其敏感性为70.8%,特异性为47.7%。美国早期报导40岁的男性患病率高达1.24%;欧洲为1%~2.7%,日本为1.3%~4.2%,我国估计在2%~4%;近年报告发病率男性可高达0.7%~10.9%;女性2.3%~6.3%;多数报告男性发病率高于女性,40岁以上老年者居多。

病死率:Thorpy等报告了269例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的资料,平均随诊6.8年死亡43例,占16%;Kryer报告,治疗与未治疗各142例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者,5年以后,AhI>20者,随诊8年死亡率为10%,而AhI<20者,死亡率为2.1%。AhI>20者死亡率明显高于AhI20者。

四、致病危险因素

睡眠呼吸暂停综合征并非是一种独立疾病,而是多种疾病的一种共同病理生理,其发生是多因素的,它们都是通过改变咽气道的顺应性,影响其开放和关闭的力量对比而发挥作用。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的发病主要由于睡眠时上气道狭窄、软组织松弛,舌根后坠、松弛等,在吸气时在胸腔负压的作用下,软腭、舌坠入咽腔紧贴咽后壁,造成上气道阻塞,是引起阻塞性睡眠呼吸暂停的主要原因,它的主要危险因素有:

(1)肥胖:体重超过标准体重的20%或以上,体重指数(body mass index,BMI)≥25kg/m2;

(2)年龄:成年后随年龄增长患病率增高,女性绝经期后患病者增多,70岁以后患病率趋于稳定;

(3)性别:男性患病明显多于女性;

(4)上气道解剖异常:包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲,鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等)Ⅱ°以上扁桃体肥大,软腭松弛,悬雍垂过长、过粗,咽腔狭窄,咽部肿瘤,咽腔黏膜肥厚,舌体肥大,舌根后坠,下颌后缩,颞颌关节功能障碍,及小颌畸形;

(5)家族史;

(6)长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物;

(7)长期重度吸烟;

(8)其他相关疾病:包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾病(如帕金森症)、长期胃食管反流等。

五、发病机理

经过生理学、影像学和纤维内镜的观察,引起阻塞性睡眠呼吸暂停的三个基本特征已阐明,这就是:

1.上气道阻塞的位置是在咽部,大多数OSAS患者主要是口咽平面的狭窄,部分合并舌根平面的阻塞,少数为鼻咽部阻塞。

2.咽腔的大小在于咽肌使咽腔关闭的压力和咽腔开放压力这两种力的平衡,咽通道的大小和紧张度决定于咽部扩张肌的收缩。

3.阻塞性睡眠呼吸暂停的病人通常有咽解剖和或伴随咽结构的异常,患者即使清醒状态下咽部通道的解剖结构也较正常狭窄,其发病机理与上气道狭窄时阻力增加,睡眠时上气道结构改变与呼吸气流动力学变化以及呼吸调节异常等有关。发病与上气道肌肉因素、神经及体液因素有关。

(1)肌肉因素

咽通道的大小和紧张度决定于咽部扩张肌的收缩,其中包括腭肌、翼状肌、颏舌肌、咽肌和舌骨肌等肌群,其中内侧的翼状肌、颏舌肌、颏舌骨肌和胸骨舌骨肌等肌群均倾向于引起咽腔的开放,接受在吸气时相的神经控制。吸气时的负压,任何原因使咽部的负压增加,气道扩张和外展肌群张力减低等均易发生上气道阻塞。此外,与躯体肌肉相比,上气道肌肉的纤维减少,毛细血管及血液供应丰富,氧化肌纤维成分高,收缩迅速,三磷酸腺利用率高,属于中等疲劳肌,易发生肌疲劳和肌松弛。

(2)神经因素

上气道受自主的(代谢的)和随意的两个不同神经系统控制,自主神经起源于脑桥和延髓,随意神经起源于大脑皮层,神经冲动均能作用于横膈和上气道扩张肌群,上气道无明显异常时保持开放。如两者不协调,上气道存在解剖缺陷,如扁桃体肥大、悬雍垂粗长,黏膜和腺样体组织增生等均可使上气道狭窄。鼻腔阻塞,吸气时鼻腔阻力增高,上气道阻力也加大,咽部负压也增高。睡眠时又由于缺乏对抗上气道内阻力增加时的补偿呼吸用力,因而可发生上气道阻塞。

(3)体液、内分泌因素

由于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征多见于男性,绝经期后的女性,肥胖,肢端肥大症,甲状腺机能减退症或注射睾酮的患者,因而推测此疾病发生可能与体液内分泌紊乱有关,睡眠时上气道关闭后又如何被打开呢?有人认为主要是由于低氧(pO2)和二氧化碳(pCO2)的相互作用,双侧颈动脉体切除的患者,睡眠呼吸暂停的时间较正常人延长,呼吸终止时pO2下降、pCO2增高更明显,提示少部分患者的发病乃由颈动脉体化学感受器做介导、低pO2与高pCO2的相互作用。

六、病理生理改变及临床表现

1.病理生理改变

睡眠时反复的呼吸暂停及低通气,导致低氧血症和高碳酸血症,严重者可导致神经调节功能失衡,儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、内皮素分泌增加,内分泌功能紊乱及血流动力学改变,造成组织器官缺血、缺氧、多系统多器官功能障碍。由于个体差异,因此靶器官功能损害的临床表现及严重程度也有很大的不同。如能得到及时有效的治疗,多数功能损害具有较大的可逆性。现已证实OSAS是高血压、冠心病、心肌梗死及脑血管意外等发病的独立危险因素。

2.临床表现

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征因随睡眠时上气道顺应性降低、上气道萎陷、导致呼吸暂停和缺氧可使全身多个系统受累,患者往往否认有多种症状,通常由家人或室友代诉。临床表现集中表现为一是精神系统和行为方面异常,另一方面表现是呼吸和心血管系统受损的症状,因时间不同可分为夜间睡眠和白天症状。

(1)夜间睡眠时症状

①打鼾:打鼾是由于睡眠时上气道软组织(包括软腭、悬雍垂、会厌等软组织)振动而引起,鼾声与呼吸暂停交替出现,鼾声响亮而不规律,鼾声可严重影响他人的睡眠,也可损害患者自己的听力,鼾声会随着年龄的增长和体重的增加而加重。

②睡眠时行为异常,睡眠过程中常整夜翻转不定,常出现一些怪异行为如周期性腿动,上下肢剧烈运动甚至不自主拍打或踢伤同睡者。

③睡眠中憋气、胸闷,有个别患者往往有窒息感,甚至在午夜有“濒临死亡”感,而突然被憋醒。

④夜尿次数增多,在儿童严重打鼾者可出现遗尿,成人夜尿增多有时被误诊前列腺疾病等其他疾病,夜尿增多可能和出现OSAS事件时胸腔负压增大有关。

⑤性功能障碍,由于患者严重打鼾,夫妻往往分房而睡,同时患者也可出现性欲减退、阳痿等症状。

(2)白天症状

①白天嗜睡,轻度睡眠呼吸障碍的患者一般在白天感到困倦乏力和昏昏欲睡,但在白天并不睡觉,但在晚上只要坐下来看书报或看电视时很快入睡,严重OSAS患者往往在许多情况下都能不合时宜地很快入睡(如面对面说话,打电话,吃饭时)这种嗜睡症状往往是不能控制的,一般来说,这些人的嗜睡和SAS的严重程度直接相关。ESS评分表是临床评估嗜睡自我分级的工具之一。

ESS评分(选择最适合于每种情况的数字):

0=从不打盹;1=轻微打盹;2=中度打盹;3=严重打盹

情况评分

坐着或阅读书报时

看电视时

在一个没有吸引力的公共场合(如戏院或会议)

乘车时作为乘客连续一小时没有休息

在下午躺下休息(周围情况允许时)

坐着并同某人讲话

在午饭后安静地坐着,没有喝酒

在汽车里,当堵车几分钟时

一般认为,如超过10分则为异常,有OSAS的患者ESS评分较高,而在治疗后减低。

②晨起头痛和口干,晨起常有头痛,甚至在半夜里因头痛而惊醒,由于OSAS患者在睡眠时长时间张口呼吸,常会诉清晨口苦,口干舌燥。

③记忆力下降,患者在白天常表现注意力减退、智能、记忆力(包括指向记忆力,联想记忆,图形记忆,无意义图形再认),口语流利程度,操作和运动能力下降。

④性格改变。由于夜间反复低氧使睡眠片段化和白天嗜睡会导致患者性情改变和行为异常,表现为性情急躁,易激怒,突发焦虑和反应迟钝等。

七、并发症

1.高血压

目前已明确OSAS是肥胖、年龄、遗传,吸烟等因素以外的导致高血压的独立危险因素,OSAS与高血压之间不仅存在相关关系而且是因果关系,流行病学研究结果表明高血压患者中OSAS患病率约30%~50%,在OSAS患者中高血压患病率为50%~80%,而一般人中高血压患病率通常为10%~20%,可见两者之间的关系是十分密切的。

正常人或无OSAS的高血压患者夜间睡眠时血压较醒觉时缓慢下降5%~20%,清醒时又恢复到白昼水平,OSAS患者不仅易于患高血压,而且其昼夜血压变化曲线也往往发生改变,是“非勺形”(non-diper)。夜间血压升高往往与OSAS严重程度正相关,由OSAS引起的这种非勺形高血压有着更大危险性:第一,由于其血压升高多发生在夜间和凌晨,如果不进行24小时血压监测,则很难发现其血压异常,因而具有隐匿性,不易早期发现。第二,这种非勺形高血压对人体损害更为严重,据报道更易发生左心肥厚,左室舒张功能减退。

2.冠心病

国外研究发现,OSAS也是冠心病发生,发展的一个独立危险因素。国外一项调查发现OSAS患者患缺血性心脏病(IhD)的相对危险为普通人群的1.2-6.9倍,不少研究显示OSAS是心肌梗死的独立预测因子,同时也提示心肌梗死是加重睡眠呼吸紊乱的危险因素,重度OSAS患者夜间常有心肌缺血改变,他们中夜间的心电图ST段变化与氧饱和度与OSAS的严重程度是相关的。其ST段发生心肌缺血性改变的可能与心肌的需氧量有关,尤其是在紧随呼吸暂停事件时血压增高,心率增快而氧饱和度较低这一现象提示OSAS与冠心病的发病有一定的联系。

3.心律失常

OSAS患者心律失常,多发生在睡眠时,约80%以上的OSAS患者出现窦性心动过缓,10%以上患者可发生Ⅱ度房室传导阻滞,57%~74%发生室性早搏,当SaO2<60%时即可出现频繁早搏,严重心律失常可导致猝死。OSAS患者发生心律失常的机制尚不十分清楚。值得一提的是有部分OSAS患者在经过经鼻持续气道正压通气治疗后,其中可部分甚至完全消失。

4.充血性心力衰竭(ChF)

大约有50%的ChF患者,无论是收缩期或舒张期的心功能障碍,均伴有睡眠呼吸障碍。在普通人群中ChF患病率为0.3%~2.0%,而在65岁以上人群可高达8%~13%。ChF中40~60%合并睡眠呼吸障碍主要为中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)其中包括陈施呼吸,少数合并阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)或混合性睡眠呼吸暂停(MSA),当ChF患者合并CSA或陈施呼吸时夜间低氧血症和高碳酸血症更明显,将会进一步加重心脏和中枢神经系统损害,使ChF病死率增高。

目前认为OSAS引起高血压、冠心病、心律失常等疾病的机制十分复杂但至少包括以下几个方面:①夜间发生复杂多变的低氧血症(包括不同程度、幅度、速度),造成交感神经兴奋性升高,儿茶酚胺水平升高,血管收缩,相反血管舒张功能减弱,主要脏器血流供应减少;②反复发生的缺氧-复氧引起氧化应激,导致各种细胞受损;③反复发生缺氧再灌注损伤产生的炎性因子(血管内皮因子,黏附因子)引起血管内皮细胞损害;④肾素-血管紧张素-醛固酮系统机制;⑤睡眠结构紊乱、睡眠片段进一步加重自主神经功能紊乱;⑥遗传与基因机制。这其中的许多问题还有待深入研究。

5.夜间猝死

回顾性研究及流行病学调查表明:心血管病患者在凌晨1点到6点死亡率较高,这段时间REM睡眠明显增多,往往有更长的睡眠呼吸暂停和更重的低氧血症。由于OSAS在睡眠时对心血管产生明显影响,OSAS可能是引起夜间病死率增加的一个重要原因。有研究表明未治疗的OSAS患者5年病死率在11%~13%。呼吸暂停指数(AI)>20的OSAS患者,其8年的病死率为37%,比AI<20的OSAS患者4%的病死率明显增高。经气管切开造瘘术或nCpAp治疗后的OSAS患者死亡率则明显降低。一项对460例猝死男性尸体解剖发现:严重打鼾患者(潜在的OSAS患者)凌晨睡眠中发生猝死(推测在REM睡眠时)的危险性增加。OSAS患者夜间猝死病因有心律失常、心肌梗死、心力衰竭、脑中风和呼吸衰竭。

6.肺心病

临床上将OSAS合并COpD或其他呼吸疾病称之为“重叠综合征(Over1ap syndrome)”。此类患者往往有更严重的与睡眠有关的低氧血症、更明显的肺动脉高压、更易发展成慢性肺源性心脏病。有作者对50例OSAS患者右心导管连续测压证实:12%出现右心衰,白天和睡眠时均有肺动脉压升高,肺功能、肺动脉高压与paO2和paCO2显著相关。SaO2每降低1%,肺动脉平均压即升高1.29mmhg,而且肺动脉压升高先于paCO2及ph的改变。长期反复肺动脉压增高可促进持续肺动脉高压形成,导致右心室肥厚和肺心病。

7.事故

未治疗的OSAS患者常因夜间睡眠质量差,出现明显的白天嗜睡、集中精力困难、反应迟缓、机动判断能力差、工作能力和效率下降。在美国,车祸是引起死亡和伤害的第三位原因,其中25%是驾驶时瞌睡引起的。许多研究表明:睡眠呼吸暂停综合征患者易发生车祸。25%的OSAS患者在一周内至少有一次开车时睡觉的经历。在5年时期,约1/3发生过车祸。睡眠呼吸暂停综合征患者车祸发生率是无此症状者的7倍。病情越严重(RDI>60),车祸次数危险性越大。发生车祸的主要原因是在驾驶时失去知觉反应。尽管仅有25%的车祸与驾车瞌睡有关,但却占所有死亡事故的83%。因此驾车瞌睡是引起严重致命事故的主要原因。如能及早诊断司机的睡眠呼吸暂停综合征并得到有效治疗,可显著改善白天瞌睡等状况,避免大多数事故。在美国和加拿大有法律规定:如果医师没有告诫确诊的睡眠呼吸暂停综合征患者开车会有高危险性,也没有将患者情况及时通知驾照管理部门,该患者一旦发生车祸,医师要承担一定的法律责任。

8.胃食管性反流疾病

59%~70%左右的OSAS患者都有病理性胃食管反流。长期胃食管反流可导致胃食管黏膜糜烂、瘢痕形成、黏膜化生以及吸入性肺炎等。OSAS引起的胸内负压和食管内负压增加,跨膈压差增大,当超过下食管括约肌的张力时,则可由于“吸吮”作用而使胃内容物进入食管,发生胃食管反流。nCpAp可使上呼吸道在睡眠中维持一定的正压,保持上气道的通畅,缓解胸膜腔内压,提高食管内压,从而对胃内容物形成压力屏障,防止反流的发生。

八、实验室检查方法

(1)多导睡眠图(po1ysomnography,pSG):整夜pSG检查是诊断OSAS的金标准,它包括二导脑电(EEG),多采用C3A2和C4A1,二导眼电图(EOG)下颌颏肌电图(EMG),心电图(ECG)、口、鼻呼吸气流、胸腹式呼吸运动、血氧饱和度、体位、鼾声、胫前肌(EMG)等,正规监测一般需要整夜不少于七小时的睡眠。

(2)初筛诊断仪检查:多采用便携式,大多数是用多导睡眠图(pSG)监测指标中的部分进行组合,如单纯血氧饱和度、口鼻气流+血氧饱和度、口鼻气流+鼾声+血氧饱和度+胸腹运动等,主要用于基层患者或由于睡眠环境改变或因pSG导联过多而不能在睡眠监测室进行检查的一些轻症患者,用来除外OSAS或初步筛查OSAhS患者,也可应用于治疗前后对比及患者的随访。

(3)上气道CT断层扫描测定咽腔的横断面积,头颅、颜面侧位相可显示原气道宽度、颅底角度、下颌骨和甲状舌骨的位置指标,可为外科手术提供确切的依据。

(4)多次睡眠潜伏期试验(MS1T)可评估患者嗜睡的严重程度及诊断嗜睡症,可与发作性睡病等疾病相鉴别。

九、诊断及鉴别诊断

实际上只要提高警惕,对OSAS诊断并不难,但确诊分型,了解患者的病情轻重程度和治疗效果的观察则必须要经过多导睡眠图的监测。

(1)诊断标准:主要根据病史、体征及pSG监测结果,临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律,白天过度嗜睡,经pSG监测提示每夜七小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上,或AhI大于或等于5次/小时。

(2)OSAS病情分度,根据AhI和夜间血氧饱和度将OSAS分为轻、中、重度,以AhI为主要判断标准,夜间最低SaO2作为参考。OSAS的病情分度:病情分度AhI(次/小时)夜间最低(SaO2%)轻度5-2085-89中度21-4080-84重度>40<80(3)鉴别诊断:主要应与其他引起白天嗜睡的疾病相鉴别。

①发作性睡病:主要表现为白天嗜睡、猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉、多发生在青少年,主要诊断依据为MS1T时异常的REM睡眠。

②不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动综合征,患者主诉多为失眠或白天嗜睡,多伴有醒觉时的下肢感觉异常、pSG监测有典型的周期性腿动,每次持续0.5~5s,每20~40s出现1次,每次发作持续数分钟到数小时。

③原发性打鼾:睡眠中出现的上气道响亮的呼吸声音,但是没有呼吸暂停和通气不足周期,是由于吸气时口咽壁软组织振动产生的噪音所致。嗜睡的鉴别诊断疾病临床特点多导睡眠图睡眠不足睡眠时间受限正常睡眠呼吸暂停综合征中年男性,超重,颈短,打鼾伴有呼吸暂停频繁呼吸暂停,睡眠片断,慢波睡眠减少,氧饱和度减低发作性睡病在10岁或20岁发病,猝倒,入睡前幻觉,睡眠瘫痪。h1A-DR2,DQW1MS1T示2次或2次以上睡眠起始REM特发性中枢神经系统嗜睡症正常睡眠,没有发作性睡病的临床特点正常周期性腿动(包括不宁腿综合征)睡眠期间的夜间不安或踢腿胫骨前肌肉的周期性频繁活动(大约20~40s间隙)药物或酒精镇静剂,催眠药,酗酒慢波睡眠减少,睡眠纺锤波增加睡眠节律紊乱倒班或非24小时睡眠觉醒规律睡眠时间改变,但正常情感性疾病双相抑郁性疾病的症状,或季节性压抑REM起始缩短,慢波睡眠减少,睡眠效率差十、治疗

应根据睡眠呼吸暂停综合征的类型、病因、病情轻重等采用相应的治疗方法。

1.一般治疗

(1)戒烟酒及避免服用镇静安眠药:香烟烟雾刺激咽喉黏膜充血水肿;酒精可以减弱扩张上气道的肌肉张力,加重打鼾和呼吸暂停,因此对于所有OSAS患者,晚上睡觉前3小时不能喝酒;安眠类药物抑制唤醒机制,因而延长窒息(阻塞)和造成更严重的缺氧。

(2)减轻体重:减肥是十分重要的治疗手段之一。对于肥胖患者,体重减轻5%~10%就可获得临床症状减轻。因此,对于轻、中度肥胖的人而言,减肥常是治疗的第一步。OSAS患者因有低氧血症,脂肪代谢紊乱,引起高脂血症,而且白天嗜睡,疲乏,运动不足,脂肪分解利用减少,因此易使肥胖SAS患者陷入“恶性循环”中。

(3)改变睡眠体位:睡姿由仰卧改成侧卧,可以减轻呼吸道塌陷,明显减轻呼吸暂停次数和低血氧的程度,这是因为仰卧时特别在REM睡眠期,重力和肌张力降低,容易阻塞呼吸道。在侧卧位睡眠时AhI比仰卧位睡眠时减少50%,可称为体位性OSAS(pOSAS),大约20%~55%的OSAS患者表现为pOSAS,而且对于轻度pOSAS患者,体位治疗与nCpAp治疗有相似效果。其方法可在睡衣的后面中心处缝一个小口袋,里面放一个网球之类硬件(网球背心),不使患者仰睡,这是一种传统的,但很有效的处理方式。

2.药物治疗

多数药物对于治疗睡眠呼吸暂停综合征没有肯定的效果,因为药物副作用带来的不利影响有时要大于其对症状的缓解,而且也没有足够的证据表明药物能有效降低死亡率和继发疾病患病率。因此临床上很少采用药物来治疗OSAS。

(1)增加上气道开放度,减低上气道阻力的药物:鼻腔存在气流感受器,经鼻呼吸有益气道的开放。鼻阻塞引起OSAS的原因包括鼻呼吸减弱使气道扩张作用减弱;鼻阻塞或口呼吸使鼻气流减弱或停止,进而对呼吸的抑制作用减弱,成过度通气而出现呼吸暂停。因此患SAS患者应进行耳鼻咽喉科检查,必要时睡前应用血管收缩剂如滴鼻净(萘甲唑啉)、麻黄碱等滴鼻,或鼻用血管收缩气雾剂,对部分鼻阻塞病例有效。另外有上呼吸道感染者特别是伴有鼻阻塞和扁桃体肿大者应及时治疗,以减低上气道阻力即吸气时咽部负压。

(2)呼吸兴奋剂:如安宫黄体酮(progesterone)能提高呼吸化学感受器的敏感性和对通气负荷增加的呼吸反应,但仅有少数患者显示睡眠相关的呼吸障碍有改善。乙酰唑胺(ACET)主要通过抑制肾脏排出氢离子,从而使血液的酸度增加,脑血管扩张,刺激呼吸中枢活动,增强呼吸驱动功能对在高原的周期性呼吸及中枢性睡眠呼吸暂停可能有效。

(3)抗抑郁药物:普罗替林(protripty1ine)是三环类抗抑郁类药物,对抑制快速眼动睡眠(REM)有效,可减轻REM睡眠时出现的呼吸暂停和低氧血症。动物实验已经发现普罗替林的新的作用机制:相对于膈神经来说,普罗替林更优先剌激舌下和喉返神经,提高上气道肌肉的张力,这有助于扩张上气道至少可以对抗胸壁肌肉产生的闭合压而保持咽部结构的稳定性。普罗替林可以提高COpD患者日间和夜间的血氧饱和度,而且对OSAS患者50%~70%有效。通常用量是20~30mg,睡前服用。用药后个别患者可发生口干、尿潴留、心律紊乱等副作用,临床使用受到一定限制。

(4)治疗胃食道反流的药物:SAS患者有60%~70%存在胃食道反流,但胃食道反流与夜间睡眠呼吸暂停是因果关系还是伴随关系,尚不清楚。应用睡前服用西沙必利和奥美拉唑,患者呼吸暂停次数减少,特别是睡眠时唤醒的次数明显减少。

(5)治疗有关的内科疾病:如甲减、肢端肥大症、高血压、充血性心衰、肾功能不全、哮喘、脑中风等,可减轻由此引起的呼吸暂停。

(6)其他药物:茶碱类药物,静脉应用对中枢型睡眠呼吸暂停有效,但患者睡眠质量更差,对以阻塞型为主者无效。

药物长期服用最好用多导睡眠图检查核实疗效。

3.器具治疗

(1)经鼻持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,nCpAp)

1981年Su11ivan等首先应用经鼻持续气道正压通气成功地治疗了阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),它具有无创、简单易行、疗效佳和易被患者接受等优点,目前nCpAp已成为治疗中度、重度OSAS患者的一项非手术、能长期应用、最有效的治疗方法。在临床上对某些中枢性睡眠呼吸暂停的患者也有一定疗效。

经鼻持续气道正压通气(nCpAp)的应用原理:持续气道正压通气呼吸机主要由一个空气压力泵和微处理器等组成,加压的气流通过与管道相连接的鼻面罩输送到患者的鼻部,从而提供一个生理性压力支撑上气道,以保证睡眠时上气道的开放。

①增加口咽部气道的压力、因而能维持咽部气道的跨壁压力梯度。

②nCpAp能使口咽部达到一定的压力,无论是在吸气状态下或呼气状态下都能保持一定的压力水平,使上呼吸道的压力平衡,不至于发生口咽部气道的关闭。

③nCpAp能使功能残气量增加,随后通过迷走神经的反馈调节影响上气道的张力,使上气道扩张,也可能与肺牵张感受器的调节有关。

④nCpAp因可使上气道被动扩张而导致颏舌肌群的生理电活动的降低,nCpAp改变了呼吸肌群的活动。

尤其是中、重度OSAS患者经nCpAp治疗后,睡眠时鼾声和白天嗜睡现象消失,记忆力和精神状态好转,清醒和静息时的paCO2下降,心率减慢和肺动脉压力降低。长期应用可使血细胞比容减少,并使心室射血分数增加。nCpAp治疗后,OSAS患者的死亡率可明显的下降。nCpAp是一种安全、有效的通气治疗模式。nCpAp的并发症相当罕见。相对禁忌证包括:肺大泡和反复发作的鼻窦炎或中耳感染。nCpAp无绝对禁忌证。

目前家庭长期使用nCpAp治疗已成为可能,在使用nCpAp的过程中,临床医师可定期检查患者nCpAp呼吸机压力和鼻罩漏气状况,以观察疗效。患者对nCpAp治疗的依从性约为50%~80%。现在随着nCpAp呼吸机、鼻面罩等质量提高,患者的依从性有所增加。许多患者将持续应用nCpAp多年、其原因是nCpAp可以显著地改善患者日常生活和工作能力。如果停止nCpAp治疗,有些OSAS患者夜间甚至不能入睡。

持续气道正压通气呼吸机根据其主要性能,nCpAp呼吸机可分三种类型:

①nCpAp单水平持续气道正压呼吸机:这种持续气道正压呼吸机,是由澳大利亚沙利文医生发明,最早应用,也应用最多的一种,其结构相对来说比较简单。可恒定地在呼气及吸气相提供一个正压的压力。

②双水平气道正压呼吸机(BipAp呼吸机):与nCpAp不同的是它在病人吸气时施加较高的压力,帮助其吸气;在呼气时通过自动调节,这一正压值明显降低,使病人呼气更容易,吸气与呼气压力均有具体数值,与CpAp相比BipAp呼吸机在使用时更为舒适,病人的耐受性、依从性将更好。

最近有一种模拟双水平的,称之在“呼气相开始时压力释放”功能的呼吸机,它能跟踪病人的每一次呼吸,在病人呼气开始时暂时性降低CpAp压力,使呼气阻碍感减少,从而减少CO2潴留,增加治疗依从性。

③智能型自动调压呼吸机(Auto CpAp呼吸机):它能感知病人的呼吸暂停,然后根据鼻咽腔部位阻力的不同,自动输送不同的压力以消除睡眠呼吸暂停。它能减少持续气道正压通气引起的不适感觉,但易造成睡眠中较多微觉醒。机型的选择要根据病情和病人的经济承受能力。

应用CpAp治疗的主要问题是对治疗的依从性。从治疗角度来说,在未能消除造成OSAS病因的患者一生将需要每夜使用,许多患者将持续应用nCpAp多年,其原因是nCpAp可以显著地改善患者日常生活和工作能力。如果停止nCpAp治疗,有些OSAS患者夜间甚至不能入睡。但实际上应用中多数患者每夜使用约4~5小时,有些人夜间部分时间使用,另一些人偶尔会完全不使用。如果患者使用CpAp的时间不足应该使用的40%,即称其为CpAp失败者(“CpAp”fai1ures)。应用BipAp或Auto-CpAp能够增加治疗的依从性,对于伴有COpD的OSAS患者,BipAp将是最好的治疗选择。

(2)腔矫治器

适用于所有轻中度OSAS患者中不能忍受nCpAp、不愿接受外科手术治疗及外科治疗无效者。设计有三种类型:

①软腭抬高器,机械性提高软腭,防止软腭与舌体接触而引起的气道阻塞;

②舌定位器,通过协调上下颌骨的关系使舌体向前,防止仰卧位时舌体后坠阻塞气道,使用的矫治器也称作吸口杯,完全靠吸附力固位;

③下颌骨前移器等,使下颌骨托高,向前移位带动舌体前移,脱离于咽喉壁的接触,扩大咽腔气道。第三种是目前应用最广泛的矫治器,又有个别定制、可调式、半预成式几种类型。治疗的有效率在50%~85%。

4.外科治疗

外科治疗主要是针对OSAS所采取的方法,要根据病情的程度、阻塞的部位来决定。

(1)悬雍垂咽软腭成形术(Uppp):本手术是切除过长的软腭后、悬雍垂,有时包括肥大的扁桃体和松弛的咽后壁黏膜,增大口咽和鼻腔入口的直径减少腭咽括约肌的容积,以防止睡眠时的上气道阻塞。掌握好适应证,Uppp的有效率达90%左右。如果说不加选择,治疗OSAS的有效率只有50%左右,而且半年以后随访效果降低。患者术后鼾声可明显减低,但仍有呼吸暂停存在,不少患者会出现更多的低通气或OSAS。只有不足20%的患者术后有一劳永逸的效果。Uppp失败与病情严重、肥胖、呼吸调节功能障碍、舌体肥大松弛、高龄等有关。

(2)激光辅悬雍垂软腭成形术(1AUp):不需切除扁桃体,适用于悬雍垂粗长、软腭低、后气道直径大于10mm、扁桃体不肥大、无咽腭弓肥厚、非肥胖的单纯打鼾或轻度的OSAS患者,手术并发症少,可在门诊进行,减少了住院手术治疗的费用。

(3)低温等离子射频:是软组织微创手术的一项最新技术。该技术可以对黏膜下组织进行精确快速的切割和消融,还可通过在黏膜下打孔形成创伤来快速而持久地减少组织体积。该方法操作便利,微创安全,同时具有止血作用,工作温度低(52~62℃),对肌肉神经组织损伤小,患者容易接受,能在门诊治疗,可分期和重复进行。可部分取代传统手术方式,具有广阔的应用前景。

(4)舌外科治疗:包括舌成形术、激光中线舌根部分切除术、激光辅助舌成形术、舌根悬吊术等。适应证包括:上气道塌陷位于下咽部;对Uppp手术无效或效果轻微;下咽解剖失调:大舌,舌根后移,伴有舌根扁桃体肥大、会厌增长等。

(5)正颌外科治疗:包括下颌前徙术,颏前徙和舌骨肌肉切断悬吊术,双颌前徙术等。通过正颌外科的手术方法,将下颌骨前移,带动颏舌肌及舌根的前移,从而起到扩大进气口径的作用,减少气道塌陷。因手术较大,老年人不易接受。

(6)鼻中隔手术:严重的鼻中隔病变引起OSAS应予以手术矫治,但对小的病损如鼻中隔偏曲或鼻腔息肉的手术治疗却往往帮助不大。

(7)气管切开术或气管造口术:这是防止上气道阻塞、解除致命性窒息最有效的措施,其缺点主要是干扰了说话、锻炼和社会交往,也常出现因冷空气刺激引起慢性咳嗽、体位性疼痛或呼吸困难,容易引起肺部感染等并发症。

近年来从OSAS治疗的文献研究,发现患者越来越多注重自己的生活质量,而且关于nCpAp治疗新发展及口腔矫治等非手术治疗的研究也越来越多。OSAS的治疗,首先要综合处理,如患者肥胖就减肥;如OSAS发生与体位有关,应避免仰卧睡觉;睡前避免饮酒;如甲状腺机能减退等内科疾病应进行治疗。国内外有关资料总结发现目前采用CpAp治疗约占70%~80%;外科手术治疗约20%~30%;其他治疗方法不足10%,因此临床上已将CpAp广泛应用,成为OSAS治疗首选有效的治疗方法。表3-6OSAS的治疗及评价治疗方法存在的问题

及危险性疗效能否降低死亡率

或致残率病人的接受能力

费用可行性减肥:药物治疗或手术选择能够配合者,必须长期坚持体重下降10%即可改善OSAS,但结果各不相同症状会有所改善但预后尚未证明生活方式改变;严密随访体位改变部分有效,疗效不肯定打鼾及OSAS均可减轻尚无报导,可能延误进一步的有效治疗危险性小,费用低口腔矫治颞颌关节、咬肌及牙齿疼痛1年成功率为15%~55%尚无有关资料费用中等,需要随访CpAp面罩的舒适程度,病人及配偶的心理适应,噪声,不方便成功率为95%,长期使用率60~85%肯定可行,需要宣传教育,须每晚使用,费用较高Uppp手术的危险,并发症,鼾声消失但呼吸暂停仍可存在,复发50%的病人可减少OSAS非肥胖者,AhI<20有效可行,2%的病人术后吞咽及说话受影响,需复查,50%的病人需再行CpAp治疗,手术费用高药物在肥胖者及轻度嗜睡者中疗效不一不肯定尚无有关资料应选择有绝对适应证的患者使用气管切开术手术风险大,术后并发症多肯定。