第23章 自身免疫性肝炎的研究进展 第25章 白血病发病机制及治疗现状

第24章 肠激惹综合征研究进展

一、定义

肠易激综合征(irritab1e bowe1syndrome,IBS)是一种常见的功能性肠病,以腹痛或腹部不适为主要症状,排便后可改善,常伴有排便习惯改变,缺乏可解释症状的形态学和生化学异常。该定义强调了腹痛或腹部不适与排便的关系,体现了IBS作为一种以肠功能紊乱为主要表现的功能性症候群而有别于其他功能性肠道疾病,例如功能性便秘、功能性腹泻、功能性饱胀、功能性腹痛等。

二、流行病学

IBS以往曾被称为黏液性肠炎、结肠痉挛、结肠过敏、过敏性结肠炎、易激结肠等。大量的流行病学调查资料显示,IBS是一种世界性的常见病,人群患病率为5%~25%之间。西方国家人群患病率达10%~20%,约占胃肠门诊患者的20%~50%。我国的一项按罗马诊断标准的流行病学调查显示,社区人群IBS患病率为5.7%,其中22%曾因IBS症状而就诊。另据我国某大城市调查显示,在普通内科门诊和消化专科门诊中,IBS所占的比例分别为10.1%和34.3%。如此高的患病率,使IBS成为值得重视的临床和社会问题。IBS的症状与其他功能性胃肠病有重叠,不同程度的长期影响患者的生活、学习和工作。同时,较长时期高额的医疗费用以及误工、误课造成的间接经济损失也不可忽视。有资料显示,无论是IBS患者直接占用的医疗资源评价,还是从IBS所造成的间接医疗成本而论,IBS已成为美国医疗保健系统的重大负担。

呈典型IBS症状的患者多见于女性,男女性别比1∶2.4。IBS以20~40岁居多,但症状也可发生在儿童和老年人。

1.诊断标准

(1)诊断标准的演变

由于缺乏比较客观、可靠地反映IBS的病理生理标准,其症状和一些肠器质性病变有很多重叠,缺乏特异性。因此,目前诊断主要建立在症状学特征和排除器质性病变基础之上的罗马Ⅲ诊断标准,其演变如下:

1978年Manning首先明确提出IBS的诊断可以建立在阳性症状基础之上,即所谓的Manning标准,包括腹痛伴粪便性状异常、排便次数增多、排便后腹痛缓解、腹痛以及黏液便和排便不尽感等症状,症状数目越多,IBS可能性越大。但随后的研究发现该标准具有一定的局限性。1984年一个国际工作组开始确定IBS的定义并制定其诊断标准,目的在于通过对功能性胃肠病(functiona1gastrointestina1disorders,FGIDs)的全面而确切的临床定义以便更好地辨别该组临床症状,并保证临床实验中患者诊断标准的同质性。该标准即目前国际上广泛采用的罗马标准,它是建立在Manning标准和大量流行病学研究基础之上的多国学者的共识意见。1988年提出的罗马标准称为罗马Ⅰ标准(Rome Ⅰcriteria),这一标准强调症状反复持续超过了3个月,且25%以上的时间有腹痛、腹部不适和排便异常为诊断IBS的必备症状。随着流行病学资料的积累,1998年重新修订了IBS的诊断标准,即罗马Ⅱ标准(Rome Ⅱcriteria),它与罗马Ⅰ标准不同之处在于特别强调了IBS的症状是“1年内累积3个月(不一定是连续出现)以上”的腹痛和不适,且伴有以下3项中的2项:便后缓解,排便频率改变,大便性状改变。随后,2006年18个国家选派的87位国际知名学者,应用循证医学的方法,对罗马Ⅱ标准进行了重新修订,公布了目前临床应用的IBS罗马Ⅲ标准。

罗马Ⅲ诊断标准使IBS诊断标准更加实用于临床,淡化了功能性与器质性疾病之间的界限,强调精神心理因素对其发病的影响,更加重视神经肽类及相关受体功能在发病机制中的作用。具体讲罗马Ⅲ与罗马Ⅱ诊断标准有三类不同:①时间框架不同:就12个月中的12周内连续或不连续出现症状比较,罗马Ⅲ诊断标准减少了对时间框架的限制;②亚型分型不同:罗马Ⅱ诊断标准根据多项指标制定的分型比较复杂,亚型具有不稳定性,不易掌握。罗马Ⅲ诊断标准提出以粪便性状进行分型,简单实用;③症状评价标准不同:由于IBS患者腹痛、不适等症状难以完全缓解,因此,在描述病情转归时,罗马Ⅲ诊断标准以腹痛、不适症状的“改善”代替了罗马Ⅱ诊断标准的症状缓解。

(2)我国IBS的诊治共识

新近,我国学者根据罗马Ⅲ诊断标准的精神,结合国内临床研究以及国情制定了我国IBS的诊治共识,实质是罗马Ⅲ诊断标准。有关诊断标准的共识概括如下:

在最近3个月内,每月至少有3天具有反复发作的腹痛或不适症状,并具有下列中的2项或2项以上:①排便后症状改善;②排便频率的改变;③粪便性状的改变。症状至少在诊断前的6个月出现,并在最近3个月持续存在。

以下症状不是诊断所必备,但这些症状越多越支持IBS的诊断:①异常的排便频率,排便每周小于3次或每天排便多于3次;②异常的大便性状,呈块状便、硬块或松散便、稀水便;③排便费力;④排便急迫感或排便不尽感;⑤排出黏液;⑥腹胀。

IBS亚型。根据粪便的性状分为:①IBS便秘型(IBS-C)硬块或块状便比例≥25%,稀便(糊状便)或水样便比例<25%;②IBS腹泻型(IBS-D),稀便(糊状便)或水样便比例≥25%,硬块或块状便比例<25%;③IBS混合型(IBS-M)硬块或块状便比例≥25%,稀便(糊状便)或水样便比例≥25%;④不能定型的IBS,粪便的性状不符合上述IBS-C、D、M中的任一标准。

二维显示在特定时间段根据粪便性状区分IBS为四种可能的亚型。IBS-C:IBS便秘型;IBS-D:IBS腹泻型;IBS-M:IBS混合型;IBS-U:不定型IBS(摘自Doug1as A.Drossman主编:Rome Ⅲ:The Functiona1Gastrointestina1Disorders)。

在没有使用泻剂和止泻剂的情况下,应用Bristo1粪便性状量表判断粪便性状,如图4-2所示。①Bristo1粪便性状量表中的1~2型(分散的干球粪,如坚果(很难排出)或腊肠状,但很硬);②Bristo1粪便性状量表中的6~7型(松散的碎片,边缘毛糙,糊状粪或水样粪,不呈固形,完全为液状)(摘自Doug1as A.Drossman主编:Rome Ⅲ:The Functiona1Gastrointestina1Disorders)。

2.病因和发病机制

肠易激综合征的病因和发病机制复杂,目前仍不十分清楚,一般认为IBS是个体特异性、多病因的异质性症状群。已知的一些因素包括消化道动力障碍、内脏高敏感、心理社会因素、中枢神经机制、肠道感染、胃肠激素和神经递质等。近期的一些研究提示IBS患者可能存在低级别的黏膜炎症,并在其病理过程中具有潜在的作用。尽管多年来人们不断提出各种假说试图阐明IBS的发病机制,但几乎无单一的发病机制能够解释所有的IBS的临床症状,临床医生无法通过特定的检查手段或方法确诊IBS,因此制定了基于临床表现的诊断标准。但由此而确诊的IBS患者,各自的发病机制可能不同。

(1)消化道动力障碍

IBS患者的肠道转运功能异常不仅限于结肠,常可涉及全胃肠道甚至胆道、呼吸道、膀胱等器官,主要表现为胃结肠反射异常,结肠及小肠转运加快或减慢;同时,肠道对各种生理性和非生理性刺激的动力学反应增强,呈现高反应性和反复发作过程。例如,小肠动力异常的主要表现在便秘为主型时空腹移行运动复合波(migrating motor comp1ex,MMC)的收缩幅度下降,而在腹泻为主型时则为MMC周期缩短。长时间小肠压力测定可见两种特异的MMC方式:群集性收缩(discrete c1ustered contraction,DCC),每分钟发作1次,持续时间为1分钟,正常人的DCC占28%左右,而IBS患者发生频率显著提高;IBS另一多见的动力异常为ppC(pro1onged propagated contraction)或GMC(giant migrating contraction)等高幅度收缩波,多引起患者明显腹痛;此外,由于MMC减少,导致肠道菌群紊乱,胆盐分解而发生脂肪泻;腹泻型IBS患者结肠运动指数增多,结肠各段推进性运动明显增加,以降、乙结肠明显,并伴有腹痛,而便秘型IBS患者多表现为痉挛性收缩和腹胀;便秘型患者特别是伴有腹痛者乙状结肠腔内压力升高,腹泻型患者压力正常或降低。这些都提示肠易激综合征和全身平滑肌功能障碍有关。

(2)内脏高敏感性

大量研究普遍观察到IBS患者对胃肠道充盈扩张、肠肌收缩等生理现象极为敏感,较易感到腹痛,即痛阈降低。甚至对正常状态下的肠蠕动亦较常人更易感觉到。这种感觉异常的神经生理基础可能是黏膜及黏膜下的内脏传入神经末梢兴奋阈值降低,或者同时存在中枢神经系统对传入神经冲动的感知异常,以及传出神经对传入神经信号的负反馈抑制的调控能力减弱。从而相对增加了痛觉的信号。经典的报导显示IBS患者对直肠-乙状结肠气囊扩张的耐受性比正常人低,其收缩反应增强,即引起收缩的阈值及痛阈降低;IBS患者进食引起的胃结肠反应和某些刺激引起的乙状结肠收缩可诱发一过性的内脏痛觉过敏,反复刺激乙状结肠可以诱发患者直肠内脏痛觉过敏;研究发现腹胀的IBS患者肠道内的气体总量并不比无症状的正常人多;IBS患者的内脏痛觉过敏除结肠外,食管、胃、小肠都存在;此外,食管源性胸痛、冠状动脉正常的心绞痛和纤维肌痛,也存在内脏痛觉过敏。这些结果表明IBS患者的内脏敏感性增加,这种内脏高敏感性可能是IBS潜在的生物学标志,但不具有特异性。

(3)心理、社会因素

许多IBS患者有心理障碍或精神异常表现,如焦虑、抑郁、病态恐惧,以及人格类型、心理忧伤、健康信仰、认知及应付方式的改变。这些心理行为和社会文化因素也将影响IBS患者的疾病体验和治疗效果。这些因素包括近期应激性生活事件、慢性应激或焦虑障碍,包括情绪、性或躯体虐待。一些心理社会影响可发生在儿童时期,例如父母对儿童疾病行为的强化、儿童时期的体罚虐待和性创伤等。个体对应激的反应又受许多因素的影响:遗传背景、童年生活、个体人格、体质、亲朋好友的社会支持程度等。尽管应激对胃肠功能的影响是普遍现象,但IBS患者更敏感,易感个体暴露于应激可以导致焦虑或抑郁障碍并产生生理和心理变化,包括对躯体的感知异常,良性的躯体感觉可能被看作严重疾病的标志,从而导致患者不断求医,并难消除疑虑。

(4)中枢神经机制

大量的临床和基础研究证明脑-肠互动在IBS发病中具有重要性。脑-肠轴使信号双向传入,将大脑的情感、认知中枢和外周的胃肠功能状态联接起来。因此,肠外和肠道感知的信息可以通过与中枢的联系影响到胃肠道的感受、运动、分泌和炎症反应。反之,内脏效应(内脏传入信号)可影响中枢的痛觉感受、情绪和行为。IBS患者内脏高敏感性和自主神经的反应性增高有关。脑活动的图像和定量分析技术,如正电子发射断层扫描术(pET)和功能性磁共振成像(fMRI)能评价健康人对内脏刺激信号在中枢进行处理的部位及其过程,可探索与IBS之间的可能差异,新近的研究表明采用fMRI提供了IBS发病与中枢神经系统相关的动态神经解剖生理学证据。他们发现在严重疾病时,患者有重大的心理社会功能缺损、生活应激重,并有内脏性痛阈降低、与疼痛强度编码有关的内侧扣带皮质、额前区域6/44和躯体感觉皮质激活。临床症状改善后,这三个区域的激活降低,而且与心理社会症状的改善和直肠扩张、阈值提高相关。这一研究的意义在于首次提供脑-肠动态交互作用在IBS症状发作中联系的直接证据。

(5)肠道感染

肠道感染、炎症、神经免疫机制与IBS的关系是建立在大量流行病学研究的基础上。研究表明肠道感染与随后发生的IBS之间具有相关性。一般认为,急性细菌性胃肠炎患者有7%~30%发展为IBS,一些IBS患者结肠和回肠黏膜炎症细胞增加,即使轻微的炎症也可扰乱胃肠反射并激活内脏感觉系统,因此,肠道感染后的免疫神经功能异常备受重视。在感染后IBS患者的肠黏膜活检病理显示辅助性T细胞2(he1per T ce112Th2)细胞应答升高,转化因子-β1(transforming growth factor,TGF-β1)、环氧合酶-2(cyc1ooxygenase 2,COX-2)和前列腺素E2(prostag1andin E2,pGE2),均有不同程度的升高。从而导致肠道平滑肌的高收缩性和肠功能紊乱,并进而释放更多的炎性介质破坏正常肠道屏障。越来越多的证据显示肠黏膜肥大细胞作为肠黏膜神经系统和免疫系统之间联系的纽带,可能起重要作用,IBS患者直肠乙状结肠交界处黏膜肥大细胞数目和活化细胞分数显著增加且与IBS患者症状严重指数显著相关。IBS患者的神经、免疫系统功能紊乱还不仅限于肠道黏膜。多次研究表明IBS患者存在自主神经的紊乱和全身免疫指标异常。IBS患者焦虑和抑郁障碍病史与较低的副交感神经活动有关,例如IBS患者平均休息状态的脉搏高于正常人,IBS患者的血压和内脏痛显著负相关,这些都提示IBS患者中枢自主神经功能失调。此外,有研究提示小肠细菌过度生长是IBS的原因之一,胃肠道感染,肠功能紊乱,小肠收缩的频率减慢,逆蠕动增加,食糜在小肠驻留时间延长,造成小肠细菌过度生长,可能和IBS的发生有关联。

(6)胃肠激素和神经递质

胃肠激素广泛参与对胃肠运动和分泌功能的调节,很可能也参与了IBS的发病过程。据报道,在便秘型IBS患者血浆和结肠黏膜的血管活性肠肽含量升高,抑制肠道蠕动而导致便秘,反之则表现为腹泻。此外,IBS患者血浆和结肠黏膜中生长抑素含量明显升高,且便秘型显著高于腹泻型,前者可能由于生长抑素抑制肠道运动功能而引起便秘,后者则可能生长抑素不足和抑制肥大细胞等因素的影响,使肠道运动过多引起腹痛、腹泻。肠神经系统中5-hT各类受体在运动、感觉、分泌功能的研究受到关注。并提出IBS患者胃肠动力反应过强、感觉阈降低以及焦虑、抑郁等精神心理异常与5-hT浓度较高有关。

3.临床表现

IBS的临床表现不具备特异性,其腹痛、腹胀、腹部不适、腹泻或便秘等症状均可见于器质性胃肠病。但也有其特点:起病通常缓慢,间歇性发作,有缓解期。症状个体差异较大,但对某一具体患者,发病规律和临床表现则相对固定不变。发病年龄多见于20~50岁。

腹痛、腹部不适感是IBS的主要临床症状,可发生于任何部位,局限性或弥漫性,疼痛性质、程度不同,但不会进行性加重。睡眠时不发作。腹痛和腹部不适感多伴有排便异常并于排便后缓解,部分患者易在进食后发生。患者多有排便习惯改变;或有腹泻,以频繁的稀便为主,多在早晨和餐后,排便前有急迫感是其特征;或有便秘,多为干结块状便,排便缓慢费力,排便不尽感是其特征;也可为腹泻与便秘交替出现,腹泻时,粪便多有黏液,排便不尽感明显,便秘后期为呈持续性,甚至长期依赖泻药。腹胀多见,白天加重,夜间睡眠后减轻,腹围一般不增加。除上述症状外,IBS患者也会出现上消化道症状,如胃灼热、早饱、恶心、呕吐等。此外,患者也常表述胃肠道以外的症状如嗜睡或失眠、疲乏、背痛、头痛、心悸、胸闷、尿频、尿急、性功能障碍、月经紊乱等。患者症状的出现,反复和加重常与其精神刺激或遭遇应激状态有关。患者常有精神或神经功能障碍的表现如抑郁、焦虑、紧张或多疑等。

4.诊断步骤

IBS病因复杂,缺乏客观的病理生理指标,无可靠、简单的诊断试验,其诊断主要建立在症状学的基础上。因此,通过仔细询问病史,包括用药史和心理精神史,以及细致的体格检查和常规的实验室检查,大部分的IBS患者可以作出初步诊断。但要注意随访,并谨慎地排除器质性疾病。

首先,应重视病史询问和体格检查,包括发病诱因、过程,加重或减轻的规律;临床表现特征应注意患者腹痛、腹胀或腹部不适的性质、时间、部位和变化规律,症状发作诱因以及同排便和进食的关系,粪便的性状与排便的频率,是否有排便困难、费时费力和排便不尽感。个人史重点询问患者既往健康状况,有无精神创伤和躯体创伤史,包括幼年时期和目前的生活、学习和工作是否有较大压力,人际关系是否融洽,家族中是否有相似的患者。在病史询问的过程中,应注意患者的精神状态和语言特点。体格检查一般无阳性发现,个别患者有多汗、脉快等自主神经失调表现,有时腹部可触及乙状结肠或其他肠袢或有局部触痛。实验室检查和器械检查中,常规应作粪便检查,包括红、白细胞和隐血试验、寄生虫等项目。必要时行钡剂灌肠造影、结肠镜和腹部超声等检查。对于有警报症状和体征的患者,如确有证据的体重减轻、粪便中混有血液或隐血试验阳性、疼痛进行性加重或夜间出现症状、发热、贫血、营养不良,以及有大肠癌家族史和年龄>40岁的患者,则应进一步进行有关检查明确病因。

我国肠易激综合征诊断和共识意见提出,在科研和临床治疗实验中,应进行全面检查,包括:血、尿、粪常规、粪便细菌培养;血生化学检查:肝肾功能、血糖、血沉;结肠镜或钡剂灌肠;腹部超声检查。

除此而外,在IBS临床研究中,尚有胃肠运动、内脏敏感性的特异性检查如下:结肠转运试验,采用不透X线标记物测量结肠运转时间;结肠测压检查,在结肠镜引导下将0.052cm导丝插至结肠脾曲以上,并固定测压导管,观察结肠收缩波、高幅传导性收缩(high amp1itude propagating contraction,hApC)、胃结肠反射等;直肠肛管测压观察肛门括约肌静息压,包括最大自主性收缩压、排便压力、静息压力、排便动力等;结肠肌电图检查,将电极植入结肠肌内观察肌电活动包括短峰突发波(short spite burst,SSB)和长峰突发波(1ong spite burst,1SB);小肠腔内压力测定,采用各种水灌式测压导管或固定测压导管进行24小时动态记录,观察MMC收缩波形的变化;空肠注气试验,将N2、O2、CO2的混合气体以12m1/min的速度注入IBS患者空肠,并从肛门收集排出气体,发现IBS患者肠道气体转运障碍;内脏感觉测定,是目前检测IBS内脏敏感性最常用方法,方法是扩肛后插入测压导管,用电子气压泵检测容量感受及顺应性,向气囊注气过程中结合直观模拟量表记录感觉阈值及排便阈值,并测定肠壁对气囊的压力作出顺应性曲线。IBS患者表现为直肠疼痛感觉阈值下降,对疼痛的敏感性增加,这种直肠感觉异常可以作为IBS的生物学标志;功能性脑成像研究,功能性核磁共振(fMRI)和正电子发射断层扫描术(pET)等方法,是研究内脏受刺激后中枢反应部位的常用方法;神经诱发电位测定,IBS患者直肠刺激后可产生脑干诱发电位具有一些易识别的标志,说明内脏传入神经超敏感性是IBS发病的潜在机制。上述方法多作为研究手段,在临床上不作为常规诊断性检查。

5.鉴别诊断

鉴别诊断主要包括溃疡性结肠炎、克罗恩病、细菌性菌痢等感染性肠病。此外,还要排除肠道肿瘤、肠道吸收不良综合征、乳糖酶缺乏症、胃泌素瘤、憩室炎、甲状腺功能亢进症等。具体细分可按IBS的主要症状进行如下鉴别诊断。

以腹痛为主:肠道炎症性疾病均可出现腹痛,常伴有腹泻,可根据粪便细菌培养和结肠镜检查加以鉴别。肝胆胰疾病包括胆石症,胰腺癌和慢性胰腺炎,均可引起腹痛,鉴别主要依赖超声波、CT、MRI等影像学检查。妇科疾病引起的腹痛则应及时行妇科检查。特别需注意与功能性消化不良相鉴别。两种疾病常有重叠,需行上消化道内镜检查等。

以便秘为主:功能性便秘,也与肠道生理机能失调或紊乱有关,它根据罗马Ⅲ标准与IBS相鉴别;腹腔内脏器质性病变逐渐阻塞肠道、腹腔内肿瘤压迫肠道均可引起便秘;偶尔发生便秘,常与妊娠、饮食习惯改变等有关均需与IBS相鉴别。

以腹泻为主:功能性腹泻与IBS腹泻型在临床上鉴别有时比较困难,功能性腹泻虽有持续性或反复排稀便,但不伴有腹痛是其特点,二者鉴别仍应以罗马Ⅲ标准对比分析。许多疾病都可引起不伴腹痛的慢性腹泻,但达不到IBS的诊断标准,而有相关疾病的临床特点。

6.治疗原则

由于IBS的病因尚未完全阐明,无法以单一的病理生理机制解释IBS症状。因此迄今为止尚无一种完全有效的IBS治疗方案,亦无一种诊疗方法或药物对所有类型的IBS患者均有效,也缺乏客观可靠的疗效判定标准。

IBS的治疗目的是消除患者顾虑,改善症状,提高生活质量。治疗原则是在建立良好医患关系基础上,根据主要症状类型进行对症治疗和根据症状严重程度进行分级治疗。治疗策略是根据患者症状的严重程度、发作频率及症状类型,遵循个体化的原则,采取综合性的治疗措施。

建立良好的医患关系是所有治疗方法有效实施的基础。要取得患者的信任就必须认真听取患者的表述,判断患者对疾病的理解和关注,对患者的症状给予详尽的分析解释,对患者关心的问题给予满意解答。促使患者参与到治疗过程中,根据病情特征和精神因素测评以及适当而谨慎的诊断检查后,进行有针对的健康教育和指导,使患者树立信心,则有利病情缓解。

所谓分级治疗是根据患者的病情进行个体化治疗。多数IBS患者症状较轻,多在基层医院就诊或从不求医,对患者的生活影响较小,或仅有少许心理障碍,治疗以宣传教育、指导患者调整饮食和生活方式为主。部分患者临床表现中等程度,治疗时除上述方法外还应选用调节肠功能的药物。若症状持久反复,可考虑使用小剂量的三环类抗抑郁药或心理治疗。少数有严重和难治性状况的患者,多有频繁出现的严重腹痛,常表现出抑郁、焦虑等精神症状,这些患者需要应用抗抑郁药物、心理治疗和支持,必要时可转诊到心理疾患专科或疼痛专科协助治疗。

分类治疗即对症治疗,根据患者症状和可能的病理生理特征进行对症处理。例如选用止泻剂治疗腹泻,选用导泻剂和具有促胃肠动力的药物用于治疗便秘,腹痛则需选用解痉剂或抗抑郁药,有明显心理障碍的患者可给予心理辅导或心理治疗。

7.饮食治疗

不良的饮食习惯和不合理的膳食结构可以加剧IBS的症状。因此,健康、平衡的饮食可有助于减轻患者的胃肠功能紊乱症状。

在对患者进行饮食治疗前,应对患者与症状发作密切相关的食物进行评估,使患者尽量避免这些食物。建议患者增加蛋白质的摄入,减少脂肪的摄入,注意含各类维生素、矿物质及其他营养素的平衡摄入。告诫患者避免以下不良饮食:过度饮食,可诱发腹泻和肠道痉挛;大量饮酒,酒精作为胃肠道的激动剂,可诱发或加重肠功能紊乱;咖啡因,大量饮用含有咖啡因的饮料,可刺激结肠运动;高脂饮食,多量脂肪可引起结肠收缩、肠道痉挛;某些具有“产气”作用的蔬菜、豆类;精加工食粮和人工食品,易致便秘;山梨糖醇及果糖,可以加剧腹泻症状。

调整膳食纤维及纤维制剂,在罗马Ⅲ共识意见中,提到膳食纤维是一种历史悠久的治疗方法,即增加膳食纤维素的摄入,具有便宜和安全的优势,但可能对总体症状的改善有限。谷物、水果、蔬菜、种子、坚果和豆类是主要的膳食纤维来源。纤维制剂是人工分离或合成的纤维产品。膳食纤维根据化学性质分为水溶性或非水溶性两类,前者包括果胶、树胶和黏胶,主要来自水果和谷物,后者包括纤维素、半纤维素和木质素,主要来源于麦麸和糠。食用纤维素可刺激细菌生长,增加粪便容量,同时,还有很强的吸水能力,可以和结肠内的水分混合,使粪便成型、松软,另外还可调节肠道运动,使过快或缓慢的肠蠕动趋于正常。因此,目前膳食纤维主要用于便秘为主要症状的IBS患者,患者增加纤维摄入量的方法应个体化,可以首先增加早餐谷物摄入,并逐步增加水果和蔬菜的摄入,也可考虑水溶性纤维制剂。

剔除食物治疗,由食物引起的副反应可以分为食物不耐受和食物过敏。食物不耐受是由于患者缺乏相应的消化酶引起,食物过敏则是免疫介导的副反应。IBS患者可能对某种或多种食物不耐受或有食物过敏反应,进食后可诱发或加重症状。医生应仔细评估每一位患者是否存在与之症状密切相关的食物,并予以剔除。例如亚裔人群中乳糖不耐受常见,由缺乏乳糖酶引起,因此,低乳糖饮食对患者有一定疗效。国内采用食物过敏皮肤试验和食物激发试验已多有开展,发现致敏食物以大豆、牛奶最多,海鱼、海虾次之。有关研究尚待深入。

8.药物治疗

(1)解痉剂

这类药物可以降低肠道平滑肌的兴奋性而用于IBS的腹痛治疗。一般分为两大类,抗胆碱药和平滑肌舒缓药。抗胆碱药因能阻滞胆碱受体使乙酰胆碱不能发挥作用,迟缓胃肠平滑肌起到解痉止痛作用。常用的有阿托品、颠茄、普鲁本辛、莨菪碱等。也可使用相对特异性的肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂,这类药物能够减弱结肠动力,抑制胃肠反射,起到解痉止痛的作用。例如匹维溴胺(pinaverium bromide),它与肠平滑肌表面11通道的双氢吡啶点位结合,阻断Ca2+内流,发挥对肠平滑肌的松弛作用,从而缓解腹痛,适用于IBS腹泻型和便秘型患者,每次50mg,每日3次,饭后服用;奥替溴胺(oti1onium bromide),它选择性作用于远段肠管,调节肠平滑肌细胞外Ca2+与细胞内钙池之间的流动,改善排便紊乱,降低肠管敏感性,缓解腹痛腹胀。每次40mg,每日3次,口服;曲美布汀(trimebutine),是一种外周性作用的脑啡肽类似物,通过抑制非钙依赖性钾通道、钙激活性钾通道和短暂自发性钾外流,阻滞Ca2+通过钙离子通道进入细胞内,使细胞内Ca2+浓度下降、储存减少,从而表现出抑制和兴奋平滑肌的双重作用,适用IBS便秘型及腹泻型患者,每次100~200mg,每日3次,口服。上述疗程以6~8周为宜。

(2)导泻剂

IBS便秘型可使用导泻剂,一般主张使用温和的轻泻药或促动力药以减少不良反应和药物依赖性,这类药物通过增大肠内容物的容积、增加水分及刺激肠壁神经,达到促进结肠的推进运动、加快结肠内容物的转运、增加排便次数的作用。常用的有:甲基纤维素,为半合成的纤维衍生物;欧车前子类,这类膨胀性泻剂富含植物黏液及半纤维素,可结合水而增加粪便量,如卵叶车前草(舒立通)、欧车前亲水胶(康赐尔)等;聚乙二醇(福松),通过增加粪便含水量而增加粪便量;乳果糖,在结肠内经细菌分解为乳酸及醋酸,促进肠蠕动;多聚羟基钙,在胃内酸性环境中脱钙,成为多聚羟基,有吸水性和保水性而适用于IBS的便秘型和腹泻型。

(3)止泻剂

使用止泻剂时应注意剂量调节避免腹胀及便秘不良反应。洛哌丁胺(易蒙停)常用于治疗IBS腹泻型的药物,是一种合成的阿片类药物,作用于肠壁阿片肽μ受体,抑制肠蠕动,促进粪便成形。地芬诺酯(苯乙哌啶)为哌替啶衍生物,可提高肠管张力,延长肠内容物与肠黏膜接触时间,利于水分的吸收。轻症患者可选用吸附剂如双八面蒙脱石等。

(4)肠道动力感受调节药

5羟色胺(5-hT)是IBS病因学中的一种神经递质,主要是5-hT3和5-hT4,主要储存于肠嗜铬细胞和肠运动系统的神经细胞内,具有调节肠道的运动、感觉、分泌、血供等重要功能。常用的5-hT4受体激动剂莫沙比利和普卡比利可以促进肠肌间神经节后胆碱能神经释放兴奋性神经递质,调节平滑肌运动、电解质分泌和肠道运动反射,而用于改善便秘、腹痛、腹胀。5-hT3受体拮抗剂可减轻内脏对疼痛的感知,还可诱导直肠舒张、提高直肠顺应性,延迟结肠转运,可用于腹泻型IBS。代表药物为阿洛司琼,每次1mg,每日2次口服,疗程为1~4周。同类型的药有西兰司琼。这类药物可引起缺血性结肠炎等严重不良反应,虽然发生率很低,临床应用时应注意。其他胃肠促动力剂多潘立酮,临床早已普遍使用,为外周多巴胺受体拮抗剂,促进胃排空,能够减弱餐后胃结肠反射,而有改善腹痛、腹胀和结肠功能紊乱的作用,每次10mg,每日3次口服。

(5)益生菌

小肠微生态系统在IBS的发病中起一定的作用,微生态制剂可能会改变消化道微生态环境、减轻黏膜炎症、发挥抗菌效果,而改变IBS症状,目前应用的微生态制剂包括培菲康、美常安、聚克、整肠生等,含有多种益生菌(双歧杆菌、酪酸菌等)用于IBS在内的多种疾病的治疗,具有较好的效果。

(6)抗抑郁药

抗抑郁药治疗IBS多用于常规药物治疗无效、症状严重的患者和并发心理障碍的患者。常用的三环类抗抑郁药,如阿米替林(amitripty1ine)10~25mg每晚顿服作为起始剂量,之后每周逐渐加大剂量,最大剂量150mg,每晚顿服。亦可选用选择性5-hT再摄取抑制剂,如氟西汀(f1uoxetine)、帕罗西汀(paroxetine)。这类药物作用机制复杂,不仅能够抗抑郁、改善病人情绪,还能涉及神经调节、具有镇痛改善肠道症状的作用。此外,对有严重焦虑精神症状的IBS患者,还可考虑配合抗焦虑药物联合治疗,如安定类药物。

(7)其他调节内脏感觉的药物

如生长抑素类似物奥曲肽(octreotide),具有缓解躯体和内脏疼痛的作用;胆囊收缩性(CCK)受体拮抗剂氯谷胺(1oxig1umide),可促进结肠转运并降低内脏敏感性。促皮质激素释放因子(corticotrophin-re1easing factor,CRF)拮抗药可预防应激诱导的内脏感觉过敏,并降低应激诱导的结肠转运加快。此外,阿片类拮抗剂纳洛酮、阿片肽受体激动剂均具有缓解内脏疼痛的作用,值得关注他们在IBS患者治疗中的研究。

9.预后

IBS患者症状可反复或间歇发作,呈良性过程,影响患者的生活质量,但不会严重影响患者全身情况。多数患者在医师的关注下,经过反复健康教育和合理用药,症状延续数周或数年后,逐渐缓解。对重症患者可应用一些有特殊作用的药物,加强精神社会学的支持治疗,力求改善患者功能,逐步提高生活质量。