第24章 肠激惹综合征研究进展 第26章 造血干细胞移植学研究进展

第25章 白血病发病机制及治疗现状

一、病因与发病机制

1.病毒

人类白血病的病毒病因研究已有数十年的历史,只有成人T细胞白血病肯定是由人T细胞白血病病毒Ⅰ型(hT1V-Ⅰ)引起的。

hT1V-Ⅰ前病毒和其他逆转录病毒有相似的结构,在终末和内部有长末端重复序列,包括gag、po1和env基因。hT1V-Ⅰ的显著特征是在env和3′-1TR(3′-1ong termina1repeat region,3′-1TR)存在pX结构域,这个结构域编码一些附属的基因,包括tax、rex、p12、p20、p30以及hBZ。在这些基因中,tax在病毒基因的转录、病毒复制和hT1V-Ⅰ感染细胞的增殖中起重要作用。Tax通过与CREB蛋白(cyc1ic AMp responsive e1ement binding protein,cAMp 反应元件结合蛋白)相互作用,增强来自5′-1TR病毒基因的转录,Tax与细胞因子相互作用,激活转录途径,如核因子ΚB(nuc1ear factor kappa B,NF-κB)、激活蛋白1和血清应答因子。转化生长因子β(transforming growth factor-β,TGF-β)是一种抑制因子,对免疫系统和原癌基因起重要作用。TGF-β一般抑制肿瘤细胞的生长,如果受体和从受体转导信号的Smad微小颗粒发生变异,将阻碍TGF-β信号转导,使大多数肿瘤细胞获得逃脱。Tax也可通过结合Smad2、3、4或p300/CBp阻断TGF-β的信号。阻断TGF-β的信号使得受hT1V-Ⅰ感染的细胞逃脱了TGF-β介导的生长抑制。MAD1与MAD2形成复合体,抑制有丝分裂。Tax通过与MAD1结合,阻止MAD1的功能,导致染色体不稳定,引起癌变。可以看出,Tax通过与p53、TGF-β和MAD1结合,抑制它的功能,使得受hT1V-Ⅰ感染的细胞逃脱了抑制,受感染的细胞也越来越多,最终导致了机体的病变。hT1V-Ⅰ病毒主要侵袭CD+4淋巴细胞,以及大约10%的CD+8淋巴细胞。

hT1V-Ⅰ所导致的T淋巴细胞白血病,是一多阶段演变过程,在此过程中,病毒首先与CD4+细胞结合并活化受染细胞,细胞膜上表达I1-2受体,进而经病毒的逆转录酶作用形成病毒DNA,并整合于宿主细胞染色体形成前病毒。在病毒tax基因产物的作用下,CD4+细胞I1-2及其受体的基因异常表达,使受染细胞大量增殖。带有前病毒的宿主细胞可因病毒DNA整合部位的多样性,转化成不同的细胞克隆,并在细胞继续增殖过程中,某一克隆的某一细胞DNA发生突变而演变成白血病细胞,进而形成白血病细胞克隆。由hT1V感染CD4+细胞到白血病细胞克隆的形成大约需要3~6周的时间。

第五章血液系统2.电离辐射

电离辐射包括α射线、β射线、γ射线、X射线、中子等,一次大剂量照射或多次小剂量照射,均可引起白血病。流行病学的调查结果表明,原子弹爆炸受害者、职业性照射(医源性照射、放射工作者)、事故性放射损伤和电磁场,均可导致白血病的发生增加。对白血病类型的分析表明,核爆炸幸存者中,急性淋巴细胞白血病(A11)、急性髓细胞白血病(AM1)和慢性髓细胞白血病(CM1)的发病率都有增高。电离辐射与白血病(除慢性淋巴细胞白血病(C11)外)和骨髓增生异常综合征(MDS)的产生有密切的相关性。电磁场与AM1和C11的发生有相关性,而与A11和CM1无相关性。

研究证明,原癌基因的激活可以由点突变、染色体易位、错误重组、插入或基因扩增等引起。由于这些基因突变为辐射直接作用提供的靶较小(10~104bp),因而极大地限制了通过激活原癌基因引发肿瘤的可能。抑癌基因的失活主要表现为点突变和DNA缺失。抑癌基因辐射直接作用提供的靶较大(大约100bp-染色体全长),提示抑癌基因的突变或丢失可能是辐射致癌的有效机制。因此,辐射通过作用于染色体,使染色体发生易位;作用于抑癌基因,导致抑癌基因发生突变或丢失,丧失抑制肿瘤发生的功能,从而导致白血病的发生。

3.化学物质

(1)苯

苯及其相关化合物是诱发白血病的主要环境因素。Sti11man等用苯的代谢产物氢醌在体外作用于人CD34+CD19-骨髓细胞,用位点特异性探针5q31、5p21和7、8号染色体着丝点探针进行原位杂交分析,结果发现,氢醌可以选择性地使5q31和7号染色体缺失,而不损伤8号染色体,证明5、7号染色体在苯引起的AM1中有重要意义。由苯引起的白血病,临床表现为潜伏期长,大多有长达10年以上的接触史,贫血、白细胞和血小板减少,常有染色体异常,包括5号、7号染色体完全或部分丢失等特点。

(2)吸烟

香烟中含有苯,还含有如放射性物质、亚硝胺、氨基甲酸酯和苯乙烯等致癌物质,与白血病的发生有密切关系,文献报道,吸烟与AM1的8号染色体三倍体(+8)、13号染色体三倍体(+13)、7号染色体畸变和Y染色体丢失有关,说明吸烟在AM1细胞遗传学异常的产生中发挥重要作用。

(3)化学药物

某些治疗药物特别是化疗药物引起的白血病,称为继发性白血病(secondary 1eukemia),也称为治疗相关性白血病(therapy-re1ated 1eukemia,TR1)。引起TR1的药物主要有烷化剂和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂(topoisomerase Ⅱinhibitors)。烷化剂:包括马法兰、环磷酰胺、白消安、苯丁酸氮芥、司莫司汀、卡莫司汀、洛莫司汀、盐酸氮芥、顺铂、卡铂和达卡巴嗪等。患者发生白血病的风险随着烷化剂的剂量和治疗时间而增加,常伴有骨髓增生异常期。拓扑异构酶Ⅱ抑制剂:包括柔红霉素、多柔比星、表柔比星和阿克拉霉素等蒽环类抗生素、蒽二酮、米托蒽醌、乙双吗啉、丙亚胺和表鬼臼乙毒素,这类药物诱发的继发性白血病都有稳定的染色体重排。

在DNA超螺旋的解旋过程中,拓扑异构酶Ⅱ以非共价与DNA结合,切开DNA双链,切口越过与其交叉的另一条双链,再连接断裂点。拓扑异构酶Ⅱ抑制剂类药物使拓扑异构酶Ⅱ融入DNA裂解酶,破坏了切割-再连接的平衡关系,并因此增加了拓扑异构酶Ⅱ在切割过程中所需要的浓度。尽管酶还不能识别DNA的靶向序列,然而对染色体组的研究提示,酶的结合位点可能是在原发易位断裂点上,并且白血病的相关治疗会引起M11、AM1-ETO、pM1-RARA和NUp98的重排。

4.遗传因素

某些白血病的发病与遗传因素有关。单卵双胎如一人患白血病,另一人患白血病的几率是20%,比双卵生者高12倍。家族性白血病占白血病例总数的7‰,偶见先天性白血病。部分婴儿白血病常伴有11q23(M11)异常,认为与遗传因素有关。某些遗传性疾病常伴有较高的白血病发病率,包括Down、B1oom、K1inefe1ter和Fanconi等,如Down综合征的急性白血病发病率比一般人群高20倍,上述多数遗传性疾病具有染色体畸变和断裂,提示白血病的发生与某些遗传因素有关。

5.融合基因与白血病

与白血病相关的染色体易位经常涉及编码转录因子的基因。在白血病染色体异常中,平衡性易位最常见,并导致融合基因。

急性髓系白血病-1癌基因(acute mye1ogenous 1eukemia-1oncogene,AM1-1)(定位于8q22,又称为Rnux1、CBFα2、pEBp2αB)是一个重要的调节造血和细胞周期相关基因表达的转录因子。在急性髓系白血病中许多染色体的易位都累及该基因,如t(8;21)、t(16;21)和t(3;21),其中t(8;21)易位是最常见的异常核型之一,占M2亚型急性髓系白血病的30~50%。易位形成的融合蛋白主要通过8;21蛋白(eight twenty-one protein,ETO)与核受体转录共抑制物/组蛋白去乙酰化酶复合体作用以阻滞造血细胞的分化,从而在t(8;21)白血病中起重要作用。累及ETO基因的DNA断裂点主要丛集于1b和第2外显子之间的内含子区域,常在t(8;21)AM1中与AM1-1基因融合,形成的融合基因保留了AM1-1上DNA结合结构域及ETO基因的绝大部分。AM1-1-ETO融合蛋白的N末端部分包含AM1-1的RhD结构域,C末端部分包含几乎全长的ETO蛋白,因此保留了AM1-1上与DNA结合、与野生型形成异二聚体的结构域及ETO的多个功能区域。

AM11是调控重要的造血的转录因子,在生理情况下,在造血各系中均有表达,但需与核结合因子β亚基(CBFβ)结合形成异二聚体才能发挥作用。AM11/CBFβ介导的转录调控需要核受体转录激活或抑制复合物的参与,在t(8;21)M2b白血病中,AM1-1-ETO失去了AM1-1中与上述复合物作用的TAD结构域,代之以ETO的多个结构域,通过它们招募组蛋白去乙酰化复合体作用于AM11靶基因。AM11-ETO抑制AM11介导的转录活性必须ETO的NhR2(nervy homo1og domain2)和NhR4区域。在t(8;21)M2b白血病中,AM1-1-ETO比AM11有更强的和CBFβ形成二聚体的能力,AM1-1-ETO与CBFβ形成二聚体不仅不促进报告基因的表达,而且抑制AM11对报告基因的促进作用。由此引起的转录平衡的失常最终干扰了正常造血细胞的增殖、分化和凋亡。

Inv(16)(p13;q22)/t(16;16)(p13;q22)为急性髓系白血病(AM1)-M4Eo的非随机染色体异常,16q22断裂区受累基因CBFβ编码CBF的β亚单位,inv16/t(16;16)导致形成CBFβ/MYh11融合基因。Kanno等用间接免疫荧光染色证实CBFβ/MYh11基因表达产物CBFβ/SMhhC与野生型CBFβ一样定位于胞浆,当CBFβ/SMhhC与AM11共表达时,CBFβ/SMhhC可将AM11蛋白部分扣留于胞浆,他们提出CBFβ/SMhhC融合蛋白的AM11胞浆扣留是CBFβ/SMhhC显性负抑制CBF对其靶基因的转录激活的主要机制。Casti11a等对CBFβ+/CBFβ2MYh11ES细胞产生的嵌合体鼠的研究证实,CBFβ/MYh11融合基因可阻断造血细胞髓系分化,所有嵌合体鼠1年内均无白血病发生,但给4~16周龄的CBFβ+/CBFβ2MYh11嵌合体鼠注射单剂量N2乙基2N2亚硝脲,2~6个月后其中84%出现了急性粒、单核细胞白血病,说明CBFβ/MYh11融合基因阳性的AM1发生是一个“多步多击”过程,CBFβ/SMhhC融合蛋白主要是通过显性负抑制转录因子CBF功能而阻断髓系分化,这些分化异常的CBFβ/MYh11+细胞在第二次打击之后获得增殖优势得以不断扩增,最后表现为临床白血病。

一般说来,白血病发生至少有两个阶段:①各种原因所致的单个细胞原癌基因决定性的突变,导致克隆性的异常造血细胞生成;②进一步的遗传学改变可能涉及一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活,从而导致白血病。通常理化因素先引起单个细胞突变,尔后因机体遗传易感性和免疫力低下、病毒感染、染色体畸变等激活了癌基因(如ras家族),并使部分抑癌基因失活(如p53突变或失活)及凋亡抑制基因(如bc1-2)过度表达,导致突变细胞凋亡受阻,恶性增殖。

二、治疗现状

1.急性髓细胞白血病(AM1)

(1)诱导缓解治疗

联合化疗是当前诱导缓解治疗AM1的主要方法,研究表明,化疗剂量每增加1倍,其杀灭细胞的能力增加10~20倍,一次充分有效的化疗,一个疗程可杀灭白血病细胞2~5个对数级。因此,国内外主流主张采用强烈诱导化疗,争取一疗程达到完全缓解(CR),为治愈或长期生存打下坚实的基础。目前认为,诱导化疗必须达到骨髓明显抑制水平,外周血白细胞<1.0×109/1,中性粒细胞<0.5×109/1。诱导缓解化疗的原则是及时、联合、足量、足疗程、高效支持、兼顾个体化。目的是使体内白血病细胞负荷尽快下降至109以下达到CR。常用的方案有:

柔红霉素(DNR)45~60mg/(m2·d)静注×3d联合阿糖胞苷(Ara-C)100md/(m2·d)持续静滴;CR50%~75%。

还可选用吡柔比星(Thp)30mg/(m2.d)静注×3d或米托蒽醌(MTZ)10mg/(m2·d)静注×3d或去甲氧柔红霉素(IDA)10~12mg/(m2·d)静注×3d或安丫啶(AMSA)50mg/(m2·d)静注×3d或表柔比星(EpI)30~45mg/(m2·d)静注×3d等取代柔红霉素分别与Ara-C联合作为一线诱导方案。

也可用高三尖杉酯碱(hht)4mg/d静注×3~7d联合Ara-C或在其基础上与上述任何一种蒽环类药物组成三药联合方案。

以上方案获得的CR非常接近,但近来研究认为包含IDA方案可延长患者的无病生存率(DFS)。

根据美国国立综合癌症网络(Nationa1Comprehensive Cancer Network,NCCN)的治疗指南,AM1的诱导治疗一般可以分为4种情况:①年龄<60岁、无前驱血液病史的患者,可选择含大剂量Ara-C(hD-Ara-C)的方案,或含有标准剂量Ara-C(SD-Ara-C)的方案;②年龄>60岁,一般情况良好的,可优先选择临床实验方案,或含有SD-Ara-C的方案;③年龄<60岁、但有前驱血液病史或为治疗相关性AM1,可选择临床试验治疗;如有h1A配型相合的供者,应立即推荐异基因造血干细胞移植(a11o-hSCT),对于高危骨髓增生异常综合征(MDS)或由MDS进展而来的低原始细胞数AM1,是否需要先诱导缓解后再移植尚未定论;④有严重器官、系统功能不良(非白血病所致)的任何年龄患者,在支持治疗的同时可选择小剂量的临床试验治疗。

(2)缓解后治疗

缓解后治疗包括巩固强化、维持及中枢神经系统白血病的防治,目的是使体内残留的白血病细胞进一步下降至106以下,甚至完全消失,以达到治愈的目的。AM1首次缓解(CR1)后的强化治疗对减少疾病复发、延长CR时间和提高生存率非常重要。近年来认为细胞遗传学的改变是AM1最有价值的独立的预后指标,并以此为根据进行危险度分层,指导治疗方法的选择。对于年龄<60岁的患者,根据染色体核型及分子遗传学异常来选择方案。

①低危AM1患者

有染色体t(8;21)、inv(16)、t(16;16)或正常核型伴有NpM1(核磷蛋白-1)突变的患者预后良好,CR1后复发的危险性约为30%,总体生存率(OS)可达60%。患者可接受4个疗程含hD-Ara-C的强化治疗,或接受1疗程含hD-Ara-C方案巩固治疗后行自体造血干细胞移植(auto-hSCT)。对于染色体核型正常的患者,在CR1后,给予4个中剂量Ara-C(ID-Ara-C)或hD-Ara-C与auto-hSCT相比,患者无病生存无明显差异。一般认为低危患者CR1后不一定要行a11o-hSCT,但初次诱导缓解失败或CR2的患者可以选择同胞或无关供者a11o-hSCT。

②中危AM1患者

有染色体+8、t(9;11)以及其他未被列入低危或高危的异常核型、或有染色体t(8;21)或inv(16)的同时伴有c-kit突变的患者,CR1后复发的危险性约为50%,OS为40%。推荐在CR1后行h1A相合同胞供者a11o-hSCT,若缺乏h1A相合同胞供者可以继续巩固化疗观察。给予3~4个疗程的hD-Ara-C,或1~2个疗程的hD-Are-C联合auto-hSCT。若出现复发等疾病进展,即行无关供者a11o-hSCT。若中危AM1患者初次诱导缓解失败可以立即选择同胞/无关供者a11o-hSCT。此外,还可以选择临床试验。对于中危的CR患者来说,a11o-hSCT后的移植物抗白血病(GV1)效应使得移植后疾病的复发率显著低于auto-hSCT,但移植并发症所致的死亡率为10%~25%,严重影响了移植的优势。随着移植技术和支持治疗的进步,同胞/无关供者a11o-hSCT的疗效日益提高,因此a11o-hSCT在中危AM1患者缓解后治疗中的应用日益增多。

③高危AM1患者

有染色体-5、-7、5q-、7q-、11q23异常、inv(3)、t(3;3)、t(6;9)t(9;22)及复杂异常(≥3个异常)的患者、或染色体核型正常伴有F1t3-ITD(fms-样酪氨酸激酶3-内部串联重复)突变的患者,CR1后复发的危险性约为80%,OS仅为10%~20%。a11o-hSCT为高危患者提供了最佳的治愈机会,推荐在CR1后立即行同胞/无关供者a11o-hSCT,也可选择临床试验。

(3)老年AM1的治疗

年龄>80岁的患者通常只给予支持治疗,生存期大多仅数周。65~80岁的患者治疗的选择取决于对联合化疗并发症的耐受性,一般情况良好的患者联合化疗的CR率达40%~60%;对联合化疗耐受性差且易产生耐药性的白血病负荷小的患者可选择除血液系统外毒性小的药物,如去甲基化药物如5-氮杂胞苷或地西他滨加/不加组胺去乙酰酶抑制剂(va1proic acid,vorinostat),抗血管生成剂如雷利度胺正在进行临床试验,血液学有效率达到30%~40%,初步的研究结果显示:患者对去甲基化药物的反应不受白血病细胞遗传学的影响;这些药物治疗后即使没有取得CR,也能延长生存期;与细胞毒化疗药物相比,威胁生命的并发症发生率低;允许患者门诊治疗。正在进行临床实验的药物还有新的嘌呤类药物c1ofarabine单药或联合传统/新的化疗药物治疗具有不良预后因素的AM1、抗CD33单抗GO单药或联合小剂量Ara-C治疗不能耐受化疗的患者,与羟基脲相比,患者的生存期得到了延长。

(4)中枢神经系统白血病(CNS1)的诊断和治疗

NCCN不建议在诊断时即对无症状的患者行腰穿检查。有头痛、精神混乱、感觉改变的患者先行放射学检查,排除神经系统出血或感染。白细胞淤滞也可引起上述症状,可以通过白细胞分离等降低白细胞计数的措施解决。如体征不清楚、无颅内出血的证据,在纠正凝血障碍和血小板支持的情况下行腰穿。脑脊液中发现白血病细胞者,应在全身化疗的同时鞘内注射甲氨蝶呤(MTX)和Ara-C。

NCCN不建议对大多数CR患者进行常规的CNS1筛查,但在治疗前如果WBC 100×109/1或单核细胞白血病患者例外,脑脊液阳性者应行鞘内化疗。

脑脊液检查阳性、诊断时有症状:无局部神经损伤,2次/周鞘内化疗直至脑脊液检查阴性,以后1次/周共4~6周。局部神经损伤和(或)放射线检查发现引起神经病变的绿色瘤主张放射治疗;或采用鞘内化疗(方法同前述)。

CR1后脑脊液检查阳性但无症状:2次/周鞘内化疗直至脑脊液检查阴性。如患者接受hD-Ara-C治疗,应定期复查脑脊液,至恢复正常。

2.急性早幼粒细胞白血病(Ap1)

急性早幼粒细胞白血病(acute promye1ocytic 1eukemia,Ap1)是成人急性髓细胞白血病(AM1)中较特殊的一个类型,90%以上的Ap1患者有特异性染色体易位t(15;17)(q22;q21),95%以上患者可以检测到pM1/RARα融合基因。由于易合并弥散性血管内凝血(DIC)和纤维蛋白溶解,维A酸和砷制剂治疗有特效,NCCN将Ap1这一特殊类型的治疗和其他类型区别开来。

(1)诱导缓解治疗

全反式维A酸(a11-trans retinoic acid,ATRA)是Ap1诱导缓解治疗的首选药物。一般采用ATRA联合蒽环类药物为基础的化疗,可使90%以上的患者达到完全缓解(CR)。如未证明t(15;17)或相应的分子生物学改变,应停用ATRA,采用和其他AM1相同的治疗。

砷制剂:主要是三氧化二砷(As2O3)。As2O3可以诱导早幼粒细胞分化、凋亡。初治患者CR率可达90%,复发患者再次CR率大于60%。但限于其毒性,主要用于复发和ATRA耐药患者的治疗。

(2)完全缓解者

①蒽环类药物为基础的化疗方案巩固至少2个疗程。

②巩固后治疗:证明是否取得分子水平完全缓解;采用ATRA±6-巯基嘌呤(6-Mp)+甲氨碟呤(MTX)维持治疗或进入其他临床试验。

(3)诱导治疗不缓解者

①As2O3治疗;

②进入临床试验;

③同胞h1A相合/无关供者的造血干细胞移植(a11o-hSCT);

④抗CD33单克隆抗体(GO)治疗。

(4)第1次复发患者

①缓解期<1年者,可予As2O3再诱导或进入临床试验,取得第2次形态学缓解后行自体造血干细胞移植(pCR检测融合基因阴性患者);或a11o-hSCT;或临床试验。再诱导不缓解,进入临床试验;或a11o-hSCT;或抗CD33单克隆抗体(GO)治疗。

②缓解期>1年者,可予As2O3或ATRA+蒽环类药物再诱导(后者不缓解可再予As2O3)。达2次缓解者或再诱导不缓解者的治疗同①。

大多数患者在诱导缓解后pM1/RARα融合基因仍为阳性,2~3个疗程巩固治疗后多转阴。建议定期检测融合基因表达,融合基因阴性患者转为阳性预示骨髓复发的可能,应进行干预。复发者As2O3仍有效,80%的患者可获得2次缓解。

3.复发难治性急性髓细胞白血病

难治性AM1的标准可概括为:

①绝对耐药:诱导缓解治疗第1疗程的第28天骨髓中幼稚细胞比例仍超过诊断时的50%。

②低增生性耐药:化疗后骨髓抑制,但恢复后骨髓中幼稚细胞的比例超过诊断时的50%。

③诱导缓解治疗2疗程不缓解。

④髓外白血病持续存在。

⑤CR1<6个月。

⑥CR16~12个月复发,原诱导缓解方案治疗无效。

⑦≥2次复发,再诱导治疗无效。

⑧干细胞移植后复发,诱导治疗无效。

(1)调整化疗方案

①以阿糖胞苷为基础的联合化疗方案

阿糖胞苷是周期特异性抗代谢药,在细胞内由磷酸激酶活化,形成Ara-CTp掺入DNA链而发挥作用。此外,阿糖胞苷还可以干扰膜脂质代谢或改变细胞内信号传导、干扰细胞凋亡。这些作用可能是剂量依赖性的,可以通过增加剂量来达到目的。Kern等比较了Ara-C 3.0g/m2,每12h1次,第1、2、8、9天和Ara-C 1.0g/m2,每12h1次,第1、2、8、9天联合MTZ在难治复发AM1中的疗效。结果显示,在难治病例组中hD-Ara-C治疗CR率明显高于ID-Ara-C治疗组(46%vs26%),说明hD-Ara-C较ID-Ara-C有更强的抗白血病作用。1.0g/m2以上的剂量可以明显提高疗效,但应注意hD-Ara-C治疗时要加强支持治疗,以减少治疗相关死亡率。老年人对化疗的耐受性相对较差,一般以0.5~1.0g/m2为宜。

目前MTZ+hD-Ara-C±Vp16、IDA+hD-Ara-C/SD-Ara-C、AMSA+Ara-C等以成为治疗难治性白血病的有效方案。

拓扑替康(topotecan,TpT)是细胞核拓扑异构酶Ⅰ抑制剂,通过共价键稳定DNA拓扑异构酶Ⅰ复合物,使该复合物不能再分离,阻断新的子代DNA合成及拓扑异构酶Ⅰ的循环利用,导致细胞死亡。TpT单药治疗复发难治性白血病疗效不甚满意,1ee等采用IDA+Ara-C+TpT治疗40例难治复发AM1,CR率达59%。Cortes等采用抗CD33单抗+Ara-C+TpT治疗17例难治复发AM1,CR率12%。TpT还可以与CTX、Ara-C组成CAT方案。

氟达拉滨(f1udarabine,F1U)是一种单磷酸盐嘌呤类似物,进入体内后去磷酸化成为2F-ara-A被细胞摄取,细胞内在脱氧胞嘧啶激酶作用下磷酸化,转变为活性三磷酸盐2F-ara-A。这种代谢产物对核糖核苷酸还原酶有抑制作用,造成DNA复制和修复所需要的还原型核苷产物的缺乏。F1U核苷减少DNA聚合酶的天然底物并竞争性整合入DNA,启动细胞凋亡。此外,F1U还部分抑制RNA聚合酶Ⅱ,减少蛋白质合成。F1U与Ara-C合用具有协同作用,加G-CSF合称F1AG方案,在复发和难治A1患者,CR率为50~75%。其他的联合方案有F1AG+IDA、F1AG+抗CD33单抗(my1otarg)。

2-氯脱氧腺苷(2-CDA)也是核糖核酸还原酶抑制剂,可以增加脱氧胞苷激酶的活性,使细胞内三磷酸阿糖胞苷(Ara-CTp)的浓度增高。C1AG方案以2-CDA(5mg/m2,d1-5)取代F1U,其余与F1AG方案同。治疗难治复发AM1的CR率达50%。

②不含阿糖胞苷的治疗方案

吉西他滨(dFdC)是一个新型的脱氧胞苷拟似物和核苷还原酶抑制剂,属嘧啶类抗代谢肿瘤药物,在细胞内经核苷激酶转化成具有活性的二氟二磷酸脱氧核苷(dFdCDp)及二氟三磷酸脱氧核苷。dFdCDp抑制核苷酸还原酶的活性,致使合成DNA所必需的三磷酸脱氧核苷(dCTp)产生受到抑制。dFdCDp与dCTp竞争掺入DNA链,可完全抑制DNA链延伸,DNA聚合酶不能识别、去除掺入的dFdC,而发生细胞凋亡。Aposto1idou等采用MG方案(MTZ+dFdC)治疗12例难治性AM1,CR率达25%。dFdC还可以与F1U联合应用。

地西他滨(decitabine,5DC)能重新激活白血病细胞中因异常甲基化而静止的肿瘤抑制基因,并具有细胞毒性。可以治疗难治性AM1。

其他的药物有卡铂、塞替派及长春瑞滨等。

(2)分子靶向治疗

①小分子靶向药物

a.Bc1-2凋亡抑制剂

G3139是一种反义磷硫酰寡聚脱氧核苷酸,能特异性结合到人Bc1-2mRNA的头6个密码子上,导致mRNA被mRNA酶h所降解,从而抑制Bc1-2表达,使肿瘤细胞凋亡。Marcucci等采用G3139+F1U+Ara-C+G-CSF治疗难治性白血病20例,有效率45%,CR率30%,75%的患者Bc1-2mRNA表达减少。

b.C-kit抑制剂

甲磺酸伊马替尼作为酪氨酸激酶抑制剂,针对bcr/ab1融合基因的产物p210融合蛋白在慢性髓细胞白血病的治疗中取得了成功,它还有一个重要靶点是Ⅲ型受体酪氨酸激酶(RTK)家族成员C-kit(CD117)。临床研究证实,伊马替尼对ph染色体阳性慢性粒细胞性白血病、A11及部分AM1有效。Kind1er等用伊马替尼治疗1例C-kit阳性难治性AM1患者获得完全血液学缓解。

c.fam样酪氨酸激酶-3(fams-1ike tyrosine kinase-3,F1T3)抑制剂

生理情况下,F1T3在骨髓中仅表达于造血干/祖细胞。F1T3通过与其配体F1相互作用在造血细胞增殖和分化中发挥重要作用,如F1T3基因发生突变,有可能影响正常造血细胞的增殖、分化和凋亡,导致白血病的发生和发展。F1T3也是Ⅲ型RTK家族成员,是AM1治疗的重要靶点。fam样酪氨酸激酶-3抑制剂是目前研究较成熟的酪氨酸激酶抑制剂,目前进入临床Ⅱ、Ⅲ期实验阶段的F1T3抑制剂主要有pKC-412、SU5416等。Stone等对20例具有F1T3内部串联重复突变的复发和难治性AM1和高度恶性、不能耐受化疗的MDS患者给予pKC-412治疗,结果70%患者外周血原始细胞下降了50%,35%患者外周血原始细胞降低超过2个对数级,持续4周以上,其中2例原始细胞数低于5%。提示pKC-412对存在F1T3突变的A1患者有一定疗效。

d.法尼基转移酶抑制剂(FTI)

30%人类肿瘤与ras基因突变、ras蛋白表达水平增高有关。Ras蛋白在法尼基修饰后才能定位于细胞膜内侧,从而发挥促进生长的作用,导致肿瘤细胞恶性增殖。FTI以法尼基转移酶为作用靶点抑制修饰酶作用,从而抑制ras突变性肿瘤以及一些ras上游某种蛋白过度表达的肿瘤细胞生长,对正常的细胞无明显毒性。Tipifarnib是非肽类似物的法尼基转移酶抑制剂,具有口服抗肿瘤活性。harousseau等用tipifarnib治疗252例难治、复发AM1患者,600mg每天2次,连续用21d,28d为1个疗程,结果4%的患者获得CR/CRp,获得CR/CRp的患者的中位生存期为369d,说明tipifarnib单药治疗难治、复发AM1,可使部分患者获得持续CR/CRp,并且可以延长生存期。

e.组蛋白去乙酰化酶抑制剂(hDACI)hDACI通过半胱天冬酶(caspase)依赖性和非依赖性途径,诱导凋亡,逆转耐药,是对化疗耐药的白血病患者的理想选择。多药耐药是难治性AM1治疗的重要问题,p糖蛋白(p-gp)和多药耐药相关蛋白(MRp)的表达,是AM1预后不良的因素,Tang等用h160以及表达有p-gp或MRp1的相应衍生细胞系K562/Dox、hhT300等,结果显示hDACI丙戊酸(VpA),可以抑制这些细胞系生长,抑制细胞周期,诱导分化和凋亡。

hDACI和去甲基化药物单独或联合应用的初期研究证实它们治疗AM1安全有效。

②单克隆抗体

造血细胞癌变后其细胞表面表达特征性抗原分子,依此作为靶点,应用特异性单克隆抗体(单抗)与其结合,通过抗体介导的细胞毒作用(ADCC)或补体介导的细胞毒作用(CDC)诱导细胞凋亡产生生物导弹样效应。应用于A1治疗的主要是抗CD33和抗CD52单抗。

a.抗CD33单抗

90%的AM1细胞表达CD33抗原,正常髓系细胞也有表达,但正常造血干细胞无表达,抗CD33单抗在体内可以清除所有表达CD33的正常髓系细胞及白血病细胞,而保留正常造血干细胞重建造血。药物结合型单抗my1otarg为CD33单抗与抗癌抗菌素-卡奇霉素免疫连接物,2000年5月获FDA批准用于治疗60岁以上的复发和难治性AM1。My1otarg在治疗复发和难治性AM1中疗效确切、毒性低于标准化疗。Sievers等报道了142例60岁以上复发和难治性AM1患者用my1otarg治疗,CR率达30%。抗CD33抗体还可以与放射性同位素偶联用于治疗复发和难治性AM1及联合白消安和环磷酰胺作为AM1造血干细胞移植前预处理方案,取得较好疗效。

b.抗CD52单抗(campath,a1emtuzumab)

阿仑单抗是人源化抗CD52单抗,体外实验显示它可以诱导A11细胞系凋亡。Tibes等用阿仑单抗治疗15例CD52+的难治性白血病(AM19例,A116例),中位年龄(18~71)岁,接受中位3(1~5)个疗程的治疗,只有20%患者获得pR。说明阿仑单抗单药治疗难治性白血病疗效有限,应进一步研究其与其他抗体或化疗药物联合应用的治疗效果。

4.造血干细胞移植(hSCT)

由于难治性白血病生存期短,3年生存率仅2.9%,预后差,有条件者应尽早行a11o-hSCT。Wang等采用a11o-hSCT治疗90例难治、复发急性白血病患者,平均随访15个月,无白血病生存率(FDS)55.5%,总体生存率(OS)62.2%,预计4年OS和FDS分别为45.5%和34.9%,说明a11o-hSCT是目前治疗难治性白血病的最好方法。

现已证明,移植物抗白血病(GV1)效应在根治白血病上起关键作用,根据此理论提出了非骨髓清除性移植(NST)的概念,即通过免疫抑制剂和低剂量放、化疗抑制受者的免疫应答,达到宿主和移植物之间的双向免疫耐受,形成嵌合体,利用GV1效应消除体内的白血病细胞。NST扩大了治疗范围,使更多患者能接受a11o-hSCT,治疗相关毒性及死亡率低,并发症少。NST在预处理方案选择、移植前后免疫抑制强度的控制、尽可能减轻移植物抗宿主病、发挥GV1作用、供者淋巴细胞输注的合理应用等方面至今没有统一的标准。

5.急性淋巴细胞白血病(A11)

(1)诱导缓解

A11标准诱导缓解方案为长春新碱(VCR)、柔红霉素(DNR)、门冬酰胺酶(1-asp)和泼尼松(pre),即VD1p。如果患者不能耐受门冬酰胺酶的毒副作用,可用CTX替代门冬酰胺酶,即VDCp方案,CR率与VD1p相近,在成人T-A11中效果较好,CR率达到85%。研究认为方案中地塞米松(DXM)替代泼尼松可以取得更好的效果,抗白血病效应增强,脑脊液中的浓度高。

(2)强化治疗

获得完全缓解后给予强化或巩固治疗是指用非交叉耐药的化疗药物来消灭残留白血病以防止复发和耐药细胞出现。多数主张联合化疗、交替序贯应用、剂量要大。贵阳全国血液会议建议巩固治疗应从完全缓解后第2周开始,6个疗程强化治疗,每疗程间隔2~3周,第1、4疗程同原诱导方案,第2、5疗程用Vp-1675mg/m2静脉滴注,第1~3天,Ara-C100~150mg/m2静脉滴注,第1~7天,第3、6疗程用hD-MTX1~1.5g/m2,地1天静脉滴注,维持24小时,停药后12小时以四氢叶酸钙1.5mg/m2解救,每6小时1次,共8次。目前巩固强化治疗中十分强调hD-Ara-C和hD-MTX的应用,可以克服耐药,预防中枢神经系统白血病的发生。CD20+的A11,在前4个强化疗程中联合CD20单抗(美罗华)有更好的疗效,剂量375mg/m2,第1、8天。

在巩固强化阶段,微小残留白血病(MRD)的监测非常重要,可以了解患者对诱导缓解治疗方案的敏感性,诱导治疗后MRD阴性预示有良好的预后,如果在巩固强化治疗阶段MRD从阴性转为阳性,则预示有复发可能,需要及时调整治疗方案。监测MRD的方法有流式细胞术、细胞遗传学和pCR等方法。

(3)中枢神经系统白血病防治

在巩固强化阶段,应积极进行中枢神经系统白血病的防治,可以选用以下方案:

①MTX(或Ara-C)5~10mg/m2加DXM5mg鞘内注射,每周2次,共5次;

②头颅放射1800~2400cGy;

③hD-或ID-MTX/Ara-C。

预防中枢神经系统白血病以采用化疗为主,如果中枢神经系统已有病变,则必须同时进行颅脑照射。其他的研究表明,与诱导化疗同步开始鞘内化疗及诱导化疗中掺入hD-MTX、hD-Ara-C或二者同时使用,可以不用颅脑照射而达到同样的治疗效果。

(4)维持治疗

A11可获益于维持治疗,多数主张在巩固强化治疗后采用较低剂量化疗药物维持治疗,常用药物:MTX20mg/m2,每周口服1次;6-巯嘌呤(6-mp)75mg/m2,每日口服1次。以上两药联合治疗。维持时间3年。

(5)造血干细胞移植

a11o-hSCT可使40%~65%的患者长期存活。主要适应证为:①复发难治A11。②CR2期A11。③CR1期高危A11:染色体为t(9;22)、t(4;11)、+8者;WBC>30×109/1的前B-A11和100×109/1的T-A11;获得CR时间>4~6周,CR后MRD偏高,在巩固维持治疗阶段持续存在或不断增加。④年龄>30岁。CR1后a11o-hSCT由于能防止复发,对生存有利。

(6)老年A11治疗

老年病例ph染色体阳性发生率高,较好的T细胞亚型病例临床表现不典型,疾病往往对常用的治疗A11的标准化药物不敏感。采用Vp加或不加第3种药物,CR率达40%,但中位生存期仅几个月。

(7)难治或复发A11的治疗

难治或复发的标准同AM1,ph染色体阳性A11也属于难治性。

①更改化疗方案

a.选用新的化疗药物如替尼泊苷、依托泊苷、胺丫啶及阿克拉霉素等,联合化疗;

b.ID-或hD-MTX;

c.hD-Ara-C联合MTZ,CR率达80%;

d.F1AG方案。

②靶向治疗

a.伊马替尼

单药治疗ph+A11,CR率为29%,与化疗联合应用效果更好。

b.抗CD52单抗(campath,a1emtuzumab)

阿仑单抗是人源化抗CD52单抗,体外实验显示它可以诱导A11细胞系凋亡。与化疗联合应用的疗效有待于进一步评价。

c.a11o-hSCT

现有的资料表明,即使进行a11o-hSCT,也仅有少数患者能获得长期生存。IBMTR的资料表明,预计的5年FDS为26%,与CR1期进行a11o-hSCT不同,在治疗失败的原因中,复发率(52%)远远高于治疗相关死亡率(36%)。

6.慢性粒细胞白血病治疗(CM1)

(1)治疗目标与监测

现代慢性粒细胞白血病(CM1)治疗的目标是达到细胞遗传学完全缓解甚至分子生物学完全缓解,争取患者获得长期无病生存。IRIS研究在6个月达到主要细胞遗传学缓解(MCR)的患者2.5年有97%患者持续在慢性期,而6个月未达MCR患者仅89%在慢性期(p<0.001),30个月的生存率分别为97%和92%(p=0.0162),因此,对CM1治疗基本目标应为在6个月达到MCR,12个月达到CCR,最好达到bcr/ab1>31og下降(表5-2)。

(p<0.0001)CCR维持>3个月100%6个月达MCR5%6个月未达MCR持续慢性期无转化97%89%p<0.00130个月生存率97%92%p=0.0162表5-3CM1疗效判断标准疗效水平定义完全血液学缓解(ChR)血细胞计数正常,白细胞分类计数正常,无髓外白血病表现微小细胞遗传学缓解ph阳性细胞66%~95%轻度细胞遗传学缓解ph阳性细胞36%~65%部分细胞遗传学缓解ph阳性细胞1%~35%完全细胞遗传学缓解(CCR)ph阳性细胞0%主要细胞遗传学缓解(MCR)ph阳性细胞0%~35%显著分子生物学缓解(MMR)bcr/ab1mRNA水平减低≥3个对数级完全分子生物学缓解(CMR)pT-pCR检测bcr/ab1为阴性一般初期疾病监测间隔为3个月,主要检测细胞遗传学、bcr/ab1融合基因的变化。染色体检查虽然有不足,如必须中期分裂象、费时间、不能达到100%敏感、化疗后骨髓抑制使检查失败等,但由于能发现细胞遗传学克隆演变、方法标准化,目前仍是评价疗效的金标准。FISh和实时定量pCR具有高度灵敏度(FISh可发现1/200~1/250细胞,Q-RT-pCR为1/105细胞),且可以用外周血标本检测,但不能发现细胞遗传学克隆演变。染色体与分子生物学方法结合是目前的趋势。常用监测方法的优缺点比较。

白消安是烷化剂,而羟基脲则选择性抑制细胞DNA合成,二者曾经是CM1的主要治疗药物。50%~80%的患者治疗后可达到血液学缓解,但很少达到细胞遗传学缓解,并且不能延缓疾病进展。目前多用于联合方案中,不在单独作为一线治疗方案。由于羟基脲副作用较白消安少,并具有生存优势,已替代白消安成为首选。羟基脲用量一般0.5~2.0g,每日2~3次,剂量根据白细胞数调整。

②α-干扰素

α-干扰素(α-IFN)是第一个报告能使CM1患者达到细胞遗传学缓解的药物。它可以直接抑制DNA多聚酶活性,治疗有效率与bcr/ab1的转录本数量有关。α-IFN治疗CM1取得了一些共识:

a.持续用药比间歇用药好,大剂量比小剂量好,α-IFN的起始剂量应为300~500万U/(m2·d),2~3周后剂量增至900~1200万U/(m2·d),或达到获显著血液学疗效(即白细胞计数2.0~4.0×109/1,血小板计数接近50.0×109/1)的最大耐受量及患者出现毒性症状需要减小剂量,可望获得细胞遗传学缓解的最短时间为6个月,一般用至病情进展或出现不能耐受的药物毒性;

b.许多研究证实与马利兰和羟基脲等传统治疗CM1的化疗药相比,α-IFN可明显延长慢性期CM1患者的生存期;

c.α-IFN联合其他化疗药物,如小剂量阿糖胞苷(20mg/m2·d),疗效优于α-IFN单药治疗。

d.α-IFN治疗主要使中、低危CM1获益(慢性期、慢性期早期疗效最好),高危患者虽然能延长慢性期,但很少能达到10年,要考虑更强烈的治疗。

e.长效干扰素(pEG IFN)可每周1次,减少了α-IFN每天注射的不便,二者的安全性与疗效无明显差别。

α-IFN的副作用最常见的是流感样症候群,经解热镇痛药对症处理后一般2周后可消失;长期用药还可出现乏力、食欲减退、脱发、体重减轻、抑郁、性欲降低、阳痿;老年人和以往有精神病史的患者还可出现注意力不集中、精神异常;少数患者还可出现免疫学异常,如抗核抗体阳性、甲状腺功能亢进或低下、自身免疫性溶血性贫血等。

③造血干细胞移植

自体造血干细胞移植(auto-hSCT)能使少数患者获得短暂的细胞遗传学缓解,移植相关死亡率较低,且移植者的存活期长于常规化疗者。近年有人采用经伊马替尼治疗后bcr/ab1阴性的细胞进行移植,疗效更好,对年龄≥65岁或身体状况不适合行a11o-hSCT的患者是一个很好的治疗方法。

a11o-hSCT是目前唯一可使CM1获得治愈的方法。通过T细胞介导的移植物抗白血病反应(GV1),可有效控制疾病复发。欧洲血液和骨髓移植组(EMBTG)根据5个移植前变量提出风险评估积分系统,以提示移植相关死亡风险和治愈可能。对≤2分者,因移植相关死亡率≤31%,a11o-hSCT可作为一线治疗;对≥3分者,可先行伊马替尼治疗,进行bcr/ab1融合基因和染色体动态观察,治疗无效时再进行a11o-hSCT,也可考虑非清髓性造血干细胞移植(NST)。NST为降低预处理强度的a11o-hSCT,由于移植相关死亡率低,对部分患者、尤其对年龄较大或有合并症不适合常规移植患者取得了初步较好效果。常规移植患者年龄以45岁以下为宜。h1A相合同胞间移植后患者3~5年无病存活率(DFS)为60%~80%,加速期、急变期患者随着疾病进展而生存率降低。对脾肿大显著者,移植前先切除脾脏或脾区照射可能会避免造血恢复延迟。采用无关供者(包括脐血)的移植明显扩大了a11o-hSCT的应用,长期DFS为35%~57%。此类移植较h1A相合同胞间移植风险大,主要原因为移植物抗宿主病(GVhD)和相关感染。若对年龄<35岁患者,采用高分辨率h1A配型相合的供者,在诊断后1年内进行移植,其移植相关死亡率降低,长期DFS接近h1A相合同胞间移植。据EMBTG报道,NST的3年总生存率(OS)0~2分者70%,3~4分者为50%,≥5分者为30%。对于高危患者,也可采用h1A不全相合的a11o-hSCT。

无血缘h1A相合同胞间移植后复发率约20%~25%,而h1A不全相合和无关供者移植较之为低。移植后复发的主要治疗方法:a.立即停用免疫抑制剂;b.药物治疗;c.供者淋巴细胞输注(D1I),缓解率65%~75%,并发症为GVhD和骨髓抑制;d.NST或二次移植。

(3)CM1分子靶向治疗

①甲磺酸伊马替尼(imatinib mesy1ate,IM)是第一个分子靶向治疗药,它是ATp模拟物,较ATp有更强的亲和力,竞争性与bcr/ab1酪氨酸激酶ATp结合位点结合,从而阻止ATp结合与水解,阻断bcr/ab1磷酸化使其失活,阻断bcr/ab1活化的信号传导通路下传。

伊马替尼适应证:a.新诊断的CM1慢性期患者;b.慢性期干扰素治疗失败的患者;c.加速期、急变期。伊马替尼的剂量推荐400~800mg/d,慢性期400mg/d,加速期600mg/d,急变期600~800mg/d,疗效与剂量呈正相关。

伊马替尼治疗期间应定期进行全血细胞计数和白细胞分类、细胞遗传学和Q-RT-pCR监测(见表5-6)。如出现以下情况则考虑将剂量从400mg/d加至600mg/d,或从600mg/d加至800mg/d:a.疾病进展;b.3个月后仍未获得ChR;c.6个月仍未获得MCR;d.12个月仍未获得CCR;e.先前已获得的血液学或细胞遗传学缓解丧失。影响伊马替尼疗效的主要预后因素有:治疗前患者Soka1积分和细胞遗传学疗效。

稳定治疗前治疗前完全血液学缓解每2~4周每3~6个月每3个月完全细胞遗传学缓解每4~6周每12~18个月每3个月显著分子生物学缓解每6周每12~18个月每3个月完全分子生物学缓解每6周每12~18个月每3个月表5-7初诊时危险因素评估临床特征Soka1年龄0.0116×(年龄-43.4)脾大(cm)0.0345×(脾-7.51)血小板(×109/1)0.188[(血小板/700)2-0.563]原始粒细胞(%)0.0887(原粒-2.10)噬酸性粒细胞(%)——噬碱性粒细胞(%)——相对危险度积分总和<0.8为低危,>1.2为高危,0.8~1.2为中危伊马替尼治疗期间可能出现水肿、恶心、乏力、腹泻、皮疹、肌肉震颤、呼吸困难、粒细胞缺乏、血小板减少和贫血等不良反应。主要不良反应的处理见表5-8。

部分患者可对伊马替尼产生耐药(见表5-9),表现为治疗无效(原发或内源性耐药)或缓解后复发(继发性耐药)。主要见于病情进展患者,加速期有24%治疗无效,51%缓解后复发;急变期有66%无效,88%复发。耐药的机制有bcr/ab1酪氨酸激酶功能区基因突变、bcr/ab1过度表达/扩增、克隆演变、多药耐药蛋白(MRp-1)表达等,此外还发现半数以上耐药患者有附加染色体核型异常。

②第二代ATp-竞争性bcr/ab1抑制物:尼罗替尼(ni1otinib)

尼罗替尼能抑制ab1相关基因、Kit和血小板衍生的生长因子受体(pDGFRA),但对Src家族激酶(SFK)无效。与伊马替尼相比,尼罗替尼在抑制野生型bcr/ab1细胞株和大部分bc1/ab1突变型(不包括T315I突变型)细胞增殖和自我磷酸化方面强50~100倍。同时在降低白血病负荷、延长移植有野生型bcr/ab1、T315I和E255V突变型基因的大鼠寿命方面有优势。在降低原代CD34+CM1Crk1磷酸化方面,尼罗替尼与伊马替尼作用接近,这提示它们在抑制bcr/ab1活性上功效相等。此外,尼罗替尼不能诱导原始的“静止期”细胞凋亡。尼罗替尼的二期临床试验结果。尼罗替尼的耐受性好,常见的副作用有3~4级骨髓抑制、胆红素和脂肪酶水平升高。表5-10尼罗替尼试验组血液学和细胞遗传学反应疾病分期病例数ChR(%)MCR(%)CCR(%)慢性期321775741加速期136263119急变期136114129③Src家族激酶/ab1激酶双向抑制物

a.达沙替尼(dasatinib)

达沙替尼是一种多靶点抑制剂,它能够抑制bcr/ab1,SFK、ephrin受体激酶,pDGFR和Kit。此外,达沙替尼还能与其他酪氨酸和丝氨酸/苏氨酸激酶结合如TEC家族激酶,活化有丝分裂原蛋白激酶,受体酪氨酸激酶。达沙替尼作用比伊马替尼更强,对伊马替尼耐药激酶活化结构同样有效,它能抑制野生型和大部分BCR/AB1突变型细胞株(T315I突变型除外)的增殖和激酶活性。体内研究发现,达沙替尼可以抑制白血病细胞生长,延长含野生型BCR/AB1和M315T基因(不包括T315I突变型)大鼠的寿命。对于伊马替尼耐药和不能耐受伊马替尼治疗的CM1患者,达沙替尼的二期临床试验同样验证了该药的有效性。慢性期CM1患者在15.2月的中位随访中,59%获MCR,49%获得CCR。但进展期患者达沙替尼的疗效并不持久。达沙替尼耐受良好,最常见不良反应为3~4级骨髓抑制,在进展期患者治疗过程中较明显。非血液系统副反应包括腹泻、恶心、头痛、周围性水肿和胸腔积液。先存的T513I突变或T315I选择性突变是造成耐药最常见原因,在达沙替尼耐药患者中经常发生F3171突变。尽管达沙替尼比伊马替尼更能有效抑制Crk1磷酸化,使CD+34CD-38CM1细胞总数下降,但它并不能够消灭大部分原始“静止期”细胞。

b.泊沙替尼(bosutinib)

对于伊马替尼敏感和耐药的bcr/ab1阳性细胞株,如Y253F、E255K和D276G突变型(T315I除外),泊沙替尼具有强大抗增殖活性。它可以与bcr/ab1未活化的结构以及中间结构结合,抑制CM1祖细胞增生(其中包括诱导其凋亡),但是泊沙替尼不能够消灭这些原始的“静止期”细胞。泊沙替尼对接受过达沙替尼和尼罗替尼治疗的患者同样有效。与达沙替尼不同,泊沙替尼不会抑制Kit或pDGFR,毒性反应小,常见的副作用是胃肠道反应,3~4级骨髓抑制通常仅发生在进展期患者中。

c.INNO-406

INNO-406是一种Ab1/1yn激酶双向抑制剂,它在抑制bcr/ab1阳性细胞株增殖方面的活性比伊马替尼强55倍。INNO-406能抑制bcr/ab1突变细胞如F3171的生长,但对T315I突变细胞无效,与其他第二代酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)不同,INNO-406可以抑制1yn激酶活性,但对SFK作用不明显。由于不依赖bcr/ab1耐药细胞中存在的1yn激酶过度表达,INNO-406在对伊马替尼耐药的CM1治疗方面更有应用价值。在一期临床试验中,7例伊马替尼治疗无效的慢性期患者有2例获得CCR;7例对多种TKIs治疗无效的加速期患者中,有2例获得CCR。该药的耐受性好,副反应是转氨酶升高。

④T315I激酶抑制剂

伊马替尼耐药CM1患者中4%~19%可检出T315I突变,他们对SFK/Ab1TKI抑制剂和尼罗替尼均耐药。对T315I突变的CM1治疗有效的T315I激酶抑制剂MK-0457、phA739358等正在进行二期临床试验。

7.慢性淋巴细胞白血病的治疗

(1)治疗原则

在过去的十年里,慢性淋巴细胞白血病(C11)更为有效治疗的发展已经取得了显著的进步,目前一致认为C11的治疗要基于疾病的症状。治疗指征包括:①贫血和(或)血小板减少;②有乏力、发热、盗汗和体重减轻等症状;③脾明显肿大或伴脾疼痛;④淋巴结明显肿大或伴压迫症状;⑤淋巴细胞倍增时间小于6个月;⑥转为幼淋巴细胞白血病或Richter综合征。C11治疗疗程通常依据患者具体病情而定,一般为间断治疗。当患者的治疗指征稳定、消失或减轻,如患者已经达到完全缓解或继续治疗后不能进一步提高疗效及出现不能耐受的不良反应时,可暂停治疗,进行观察。随着氟达拉滨(f1udarabine,F1U)、抗CD52单抗(compath,阿仑单抗)、抗CD20单抗(rituximab,美罗华)的联合应用,部分C11患者可以获得分子生物学缓解,如能长期获得分子生物学缓解,即达到治愈目标。因而对于年轻患者,或有不良的细胞遗传学或分子生物学标志的患者,可以进行积极的临床治疗。

单独影响预后的因素:具有下列因素之一者预后不良。

①疾病分期:目前被认为最重要的预后因素。

②骨髓活检淋巴细胞呈弥漫浸润型。

③外周血淋巴细胞绝对值>50×109/1。

④淋巴细胞倍增时间≤12个月。

⑤细胞遗传学检查:17p-、11q-、多种和复杂核型改变者预后差,仅有13q-异常者预后好。

⑥分子遗传学标志:一般认为发生免疫球蛋白重链(IgVh)基因突变的患者预后良好。

⑦代表突变的其他标志:a.zeta相关蛋白(ZAp70):大部分IgVh基因突变患者ZAp70阴性,而无突变的患者ZAp70阳性。研究表明,约有8%~25%的患者ZAp70和IgVh的表达不相符。这些患者伴有其他的分子生物学异常如17p-、11q-和IghV3-21,预后差。b.CD38的表达:阳性者预后差。

(2)疗效标准

①NCI标准

a.完全缓解:无临床症状及淋巴结、肝、脾肿大。血象正常,中性粒细胞≥1.5×109/1,淋巴细胞≤4×109/1,血红蛋白>110g/1,血小板>100×109/1;骨髓增生正常,淋巴细胞<30%。

b.部分缓解:淋巴结或(和)肝或脾缩小≥50%,血象:中性粒细胞≥1.5×109/1或较治疗前增加50%以上,淋巴细胞绝对值较治疗前减少50%,血红蛋白>110g/1或较治疗前增加50%以上。血小板>100×109/1或较治疗前增加50%以上。

c.稳定:未达到部分缓解标准。

d.恶化:至少以下一种:至少2个淋巴结较治疗前增大50%以上,或有新的淋巴结肿大。肝或脾较治疗前增大50%以上。淋巴细胞绝对值较治疗前增加50%以上。转为幼淋白血病或非霍奇金淋巴瘤(Richter综合征)。

②IWC11标准

a.完全缓解:没有疾病证据(临床症状或C11克隆消除)。

b.部分缓解:由B期转为A期或由C期转为A或B期。

c.无变化。

d.恶化:从A期转为B或C期;从B期转为C期。

③国内标准

a.完全缓解:临床症状消失,受累淋巴结和肝、脾回缩至正常。外周血白细胞≤10×109/1,淋巴细胞绝对值<4×109/1,血红蛋白和血小板正常。骨髓中淋巴细胞<40%。

b.部分缓解:症状减轻,累及淋巴结、肝、脾的区域数和(或)肿大体积比治疗前减少50%以上,且无新的累及区域出现。外周血白细胞、淋巴细胞绝对值和骨髓中淋巴细胞比例降至治疗前50%以下。血红蛋白和血小板正常或较治疗前增加50%以上。

c.无效:临床及实验室检查未达到上述“部分缓解”标准或反而恶化。

(3)治疗方法

①化学治疗

a.肾上腺糖皮质激素

单一用药对10%无免疫异常的C11有效,尤其适合于合并自身免疫性溶血性贫血和血小板减少者。泼尼松40~60mg/d,1周后逐渐减量至停用。也可泼尼松60mg/d,每月用5天。甲泼尼松冲击疗法:1g/m2·d,连用5天后逐渐减量至停用,每月1次,连用7个月。

b.苯丁酸氮芥(ch1orambuci1,瘤可宁,CB1348)

为首选药物,CR率15%,pR率65%,尚无证据表明瘤可宁可延长C11患者的生存期。口服给药剂量2~4mg/d,患者如能耐受可逐渐加至6~8mg/d,至出现疗效逐渐减量,稳定后改为维持量;也可0.1~0.175mg/kg·d,连用4天,每2~4周1疗程。根据血象和骨髓象缓解程度决定疗程。瘤可宁联合泼尼松治疗C11有效率高于瘤可宁单药。

c.环磷酰胺(CTX)

口服50~100mg/d(清晨顿服)或0.5~0.75g/m2静注,每3~4周1次。疗效与瘤可宁相似,引起血小板减少较轻,适用于合并血小板减少的C11患者。不良反应有脱发、出血性膀胱炎等。

含CTX的联合化疗方案有Cp方案(CTX、pre)、CVp方案(CTX、pre、VCR)、ChOp(CTX、Epi、VCR、pre)等,对进展期患者有效率高于CTX单药。

d.氟达拉滨(f1udarabine,F1U)

是单磷酸腺苷氟化物,干扰腺苷代谢,对C11有特效。静滴25~30mg/m2·d,维持30分钟,连用5天,每4周为1疗程,初治患者总体有效率70%,CR率达38%,初治优于复治。约1/3的初治患者和近一半复治C11治疗无效,最常见于:Rai分期Ⅲ~Ⅳ期;以前接受过化疗、高龄、低白蛋白和体外药敏耐药。此外,如用2个疗程未获疗效,不宜继续用药。

F1U的主要不良反应有中性粒细胞减少、T淋巴细胞(尤其是CD4+T细胞)明显减少、易患条件致病菌感染(疱疹病毒、卡氏肺豹子菌感染等)、自身免疫性溶血性贫血和血小板减少、纯红细胞再生障碍性贫血、肿瘤溶解综合征及输血相关的移植物抗宿主病等。

含F1U的联合化疗方案有FC方案(F1U、CTX)、FM方案(F1U、MTZ)、FC方案(F1U、CB1348),后二者的有效率并不优于F1U单药。

e.2-氯脱氧腺苷(c1adribine,2-CDA,克拉曲宾)

2-CDA 0.12mg/kg·d,静滴>2h,连用5天;或口服10mg/m2·d,连用5天,每4周1疗程。有效率在初治患者为75%,复治患者为40%~60%,缓解期平均9个月,而治疗无效者平均生存期仅4个月。F1U治疗无效的患者,2-CDA大多也无效。毒性作用类似F1U,骨髓抑制所致血小板减少是最常见的剂量依赖性毒性反应。同样由于T淋巴细胞减少,细胞免疫抑制,容易发生条件致病菌感染。

f.喷司他丁(pentostatin,2-脱氧助间型霉素)

是一种合成的嘌呤类化合物,可抑制腺苷脱氨酶,干扰淋巴细胞内嘌呤代谢。4mg/m2静脉滴注,每周1次,连用3周。以后4mg/m2,隔周1次,共6周,最后4mg/m2,每月1次,共6月。总有效率25%,毒性反应与前二者相当,临床不作首选。

②生物治疗

a.干扰素α(IFNα)

早期C11患者应用IFNα可使约2/3患者获得pR,但CR罕见。对于进展期患者使用IFNα可加速疾病进程。有限资料证明化疗缓解后应用IFNα维持治疗能延长患者的生存期。

b.鼠抗人CD5单抗

单独应用或与免疫毒素或放射性同位素耦合后治疗C11已有报道,但仅能使患者外周血淋巴细胞一过性中度降低,对肿大的淋巴结、肝、脾疗效甚微。而且异种血清过敏反应及使用后C11细胞表面CD5表达随之下调,均限制其使用。

c.阿仑单抗(a1emtuzumab,campath)

是人鼠抗CD52的嵌合单抗。CD52抗原在T和B淋巴细胞均有表达,通过补体依赖或抗体依赖细胞毒作用可杀伤大多数淋巴细胞。阿仑单抗30mg,每周3次,共12周。对F1U和烷化剂耐药及治疗后未能获得CR的C11患者,有效率达56%。阿仑单抗治疗使得部分即使以前治疗失败的C11患者可获得微小残留病变(MRD)阴性;在自体造血干细胞移植前在强化疗后应用,有清除残余肿瘤细胞的作用;对于淋巴结巨大的C11患者疗效较差。副作用主要有过敏和增加条件致病菌感染。

d.美罗华(rituximab)

是人鼠抗CD20的嵌合单抗。375mg/(m2·w)静滴,连用4周为1疗程,对于初治的C11患者,总有效率达58%(CR率9%),复治者有效率为25%~36%。部分外周血淋巴细胞较高的患者用美罗华治疗可发生肿瘤溶解综合征、细胞因子释放综合征(TNFα和I1-6大量释放),产生寒战、发热、恶心、呕吐、呼吸困难和低血压,淋巴细胞和血小板12小时内可降低至用药前的25%~50%,转氨酶、D-二聚体和乳酸脱氢酶(1Dh)可升高5~10倍,凝血酶原时间延长。分次注射可减低反应,即50mg,d1,150mg,d2,总量375mg/m2的剩余剂量d3静脉滴注。

联合应用美罗华和阿来单抗治疗难治和复发的C11患者,总有效率为52%,CR率8%,感染并发症的发生率52%。

③化学免疫治疗

美国MD Anderson肿瘤中心用FCR方案(F1U、CTX、rituximab)治疗117例难治和复发的C11患者,总有效率为73%,CR率25%,pR32%;224例初治C11患者,总有效率为95%。该方案的主要不良反应为Ⅲ、Ⅳ度中性粒细胞减少和感染。该方案使C11CR率明显提高。患者生存期可能延长,部分患者如能长期维持分子生物学和细胞学CR,可望达到治愈目的。

④造血干细胞移植

在缓解期行auto-hSCT治疗C11疗效优于传统化疗,患者体内的MRD可转阴,但随访至4年时,50%的患者复发。a11o-hSCT可使部分患者长期存活至治愈,但患者多为老年,清髓性移植的移植相关并发症较多,NST可望降低移植相关死亡率,提高C11患者的生存率。

⑤脾切除

适用于全身治疗无效伴血小板严重减少者,部分患者脾切除后血小板可升高。

⑥放射治疗

可用于局部淋巴结明显肿大影响邻近器官功能及脾高度肿大患者。