第25章 白血病发病机制及治疗现状 第27章 流行病学

第26章 造血干细胞移植学研究进展

一、概述

造血干细胞(hemapoietic stem ce11,hSC)是由胚胎干细胞发育而来,它是所有血细胞的最原始的起源细胞,它具有三个重要特征:(1)高度自我更新或自我复制能力;(2)进一步分化为各系祖细胞的能力;(3)绝大多数可长期维持在非增殖状态,这些特征随着干细胞的分化逐渐削弱和消逝。hSC的最显著特点之一是表达CD+34抗原,它在正常骨髓中含量甚少,约占有核细胞的1%~2%,而在外周血中含量更少,约为单个核细胞的0.1%。临床上为了安全地在短期内重建患者的造血和免疫功能,需要一定数量的hSC才能进行成功的移植。

造血干细胞移植(hemapoietic stem ce11transp1antation,hSCT)指将各种来源的正常hSC在患者接受超剂量化/放疗后,通过静脉输注移植入受者体内,以替代原有的病理性hSC,从而使正常的造血与免疫功能得以重建。hSCT按照供者可分为自体移植(auto-)、同卵双生间的同基因移植(syn-)和同种异基因移植(a11o-),后者又可分为同胞供者(sib1ing donor)移植和非血缘供者(unre1ated donor)移植。hSCT根据hSC的来源器官可分为胎肝移植(feta11iver transp1antation,F1T)、脐血移植(cord b1ood stem ce11transp1antation,CBSCT)、骨髓移植(bone marrow transp1antation,BMT)和外周造血干细胞移植(periphera1b1ood stem ce11transp1antation,pBSCT)。根据移植前的预处理不同还可分为清髓移植(mye1oab1ative transp1antation)和非清髓移植(non-mye1oab1ative transp1antation or mini-transp1antation)两类。根据是否对移植物作净化处理分为一般hSCT和去T移植或纯化CD34+细胞移植。根据供受者之间人类白细胞抗原(h1A)相配的程度又可分为h1A相配移植(h1A-matched transp1antation)、h1A单倍体相合移植(hap1oidentica1transp1antation)和h1A不配移植(h1A-mismatched transp1antation)。各类hSCT的特点比较。各类造血干细胞移植的特点比较类别干细胞来源主要优点主要缺点ApBSCT自体外周血不受供体限制,一般无GVhD,并发症轻,年龄限制宽,移植后造血重建快;移植物含残留肿瘤细胞少等。干细胞含量少,需动员剂或多次采集。a11o-pBSCTh1A相合同胞;h1A表型相合无关供者复发率较低;造血重建快;感染并发率较轻;具有GVT效应供者较少;cGVhD发生率较高;需动员和多次采集;年龄限制等CD34+细胞移植自体、异体(包括h1A不合和单倍体相合)供者骨髓或外周血同ApBSCT及a11o-pBSCT,但残留肿瘤及T细胞更少,更适合h1A不合和单倍体相合供体移植需CD34+细胞的纯化和富集系统CBSCT脐带血来源丰富方便;造血重建能力强;GVhD轻GVT弱,不易植入;治疗白血病时易复发a11o-BMTh1A相合同胞;h1A表型相合无关供者复发率低;具有GVT效应供者较少;GVhD及其他并发症较重;年龄限制等ABMT自体骨髓不受供体限制,一般无GVhD,并发症轻,年龄限制宽移植物中可残留肿瘤细胞;复发率较高;缺乏GVT效应syn-BMT同卵同胞骨髓无GVhD,易植入;并发症较轻供者甚少;治疗白血病时易复发F1T胚胎肝细胞hSC丰富;GVhD轻不易植入,等自从1957年Thomas等最先采用骨髓中的干细胞进行骨髓移植治疗血液系统疾病以来,随着实验血液学、临床血液学及其相关学科的迅速发展,尤其是对hSC生物学特性研究的不断深入,a11o-hSCT技术有了飞速发展。

20世纪70年代开始自体骨髓移植(ABMT),80年代试行胎肝移植。随着细胞因子进行hSC动员和血细胞分离机单采hSC技术的成熟,1985年出现了自体外周血干细胞移植(ApBSCT)和异基因外周血干细胞移植(a11o-pBSCT)。1988年CBT又获得成功。对供者而言pBSCT采集干细胞不需要麻醉和多部位穿刺,较BMT安全,易被接受;移植物受肿瘤细胞的污染少,移植后造血重建快,感染和出血的机会也减少。对骨髓已受肿瘤浸润或受过照射的患者,更是一个新的干细胞来源。据国际骨髓移植登记处(IBMTR)、欧洲血液及骨髓移植组(EBMT)和澳大利亚器官与移植协作委员会(ACCORD)统计,1990年以来自体hSCT的数量已超过异基因移植;1993年以来ApBSCT的数量又超过了ABMT;1990-1994年,用自体hSCT治疗恶性淋巴瘤和乳腺癌的病例增加了5倍,同期pBSCT的比例也由15%增至75%;1996年以来接受自体hSCT的患者中90%以上已采用ApBSCT,而ABMT者已不足10%;1991年时尚无a11o-pBSCT的登记,到1996年已占异基因干细胞移植的26%以上,且发展速率不断增长。CBT的基础研究和临床应用受到越来越多的重视,已成立了国际脐血移植登记处(ICBTR),许多国家已建立了脐血库。经过40余年的不断发展,hSCT已成为有效的重要的治疗方法,目前已广泛应用于多种恶性疾病和非恶性疾病的治疗。

二、造血干细胞移植前的准备

1.异基因造血干细胞移植供者h1A配型及供者选择

人类白细胞抗原(h1A)位于第6对染色体的短臂p21区。此类基因集中在3个区,即第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类抗原区。控制移植免疫的抗原主要为第Ⅰ、Ⅱ区。Ⅰ类抗原基因区控制h1A-A、B、C等抗原,Ⅱ类抗原基因区控制D抗原,Ⅲ类抗原基因区控制21-羟化酶、补体旁路的B因子区(BF)、第Ⅱ、Ⅳ补体C2及C4和肿瘤坏死因子(TNF)基因。

h1A基因是人类基因中最具多态性的,至今在世界范围内已发现2584个等位基因。h1A配型方法有:

(1)h1A抗原的血清学分型(低分辨h1A分型技术)在补体协同作用下,用已知h1A特异性抗血清与被测者的淋巴细胞作用,从而测出淋巴细胞的表面抗原。由于h1A基因位点的多态性,难以生产出所有的抗血清以满足临床需要。

(2)h1A抗原的基因分型(高分辨h1A分型技术)是基于DNA节段的多态性和pCR技术的分型方法,可靠性和敏感性高。目前常用的基因分型方法有:pCR-SNp(单核苷酸多态性)技术、pCR-SSO(以序列特异性为基础的寡核苷酸探针)、pCR-SSp(序列特异性引物)、pCR-SSOp(序列特异性寡核苷酸探针)和RSCA(双链构象分析),此外还有基因芯片或DNA微列阵技术、pyrosequencing技术和流式细胞术等。

(3)细胞生物学方法分型淋巴细胞混合培养(C)M1在以血清学方法检测h1A抗原时对预测移植物抗宿主病(GVhD)产生过重要作用,由于在不同的患者组分析值存在很大差异,目前只有少数实验室在常规开展。

目前各移植中心的配型有h1A-A、B、C、DR、Dp、DQ位点(12/12,基因型完全相同的同胞供者);h1A-A、B、C、DR、DQ位点(10/10)、h1A-A、B、DR、DQ位点(8/8)和h1A-A、B、DR位点(6/6),其中h1A-A、B、C、DR不合与植入失败、GVhD和生存期缩短有关;在单倍体相合的造血干细胞移植中,h1A-C不合能发挥有益的移植物抗白血病作用。在h1A配型的基础上选择造血干细胞移植的供者:

①亲缘供者

有同卵双生的同基因移植、h1A全相合移植、1个抗原不相合的移植和单倍体相合移植。

②无关供者

骨髓供者尽量选择:a.男性;b.ABO血型相同;c.巨细胞病毒(CMV)阴性。

脐血h1A配型不合位点不大于2(4/6)、确定胎儿无遗传性疾病。

2.造血干细胞移植受者的准备

(1)全环境保护(tota1environment protection,TEp):

包括口服不吸收抗生素,皮肤清洁消毒和眼、鼻、耳、口腔、脐、阴道等部位的消毒,住空气层流病房等。

(2)预防感染措施

目的是为了减少细菌、真菌、病毒和原虫的感染。

①细菌感染的预防:预防性应用抗生素多在插管以后开始,因导管的感染发生率约为10%,常静脉联合应用对G+菌敏感及G-菌敏感的抗生素。有明确的感染灶史者用敏感的抗生素进行短暂的大剂量的冲击疗法。

②预防性应用抗真菌药物:如氟康唑或伊曲康唑。

③抗病毒药物预防性的应用:用阿昔洛韦(acyc1ovir)预防SCT所激活的病毒感染,更昔落韦(gancic1ovir)对CMV感染进行预防性清空治疗。

④预防性治疗卡氏肺囊虫:用复方新诺明(SMZco)或其他磺胺类药物。

⑤预防性应用抗结核药物:在有结核史又未经足够治疗者、过去用卡介苗者、家族史阳性的密切接触者、结核菌素皮肤试验阳性者,在SCT的同时要给予抗结核的预防性治疗。

3.移植受者

异基因移植患者年龄:如为无关供者,则年龄小于45岁;亲缘供者,则放宽到55岁。近年来,由于减低剂量预处理移植的开展,受者的年龄上限为70岁。而自体造血干细胞移植的年龄可放宽到80岁。

患者SCT前准备常规包括:

(1)血常规、血小板、ABO血型、Rh血型。

(2)骨髓常规、骨髓活检及染色体、融合基因检查。

(3)h1A配型。

(4)生化全套、肝炎系列、病毒(CMV、EBV)抗体测定,可疑糖尿病患者做葡萄糖耐量试验。

(5)尿常规、内生肌酐清除率。

(6)免疫功能检测。

(7)胸部X片和肺功能测定。

(8)心电图,必要时超声心动图。

(9)出凝血功能检查。

(10)五官科、口腔科、眼科、肛肠科、妇产科会诊,排除隐性感染灶及其他疾患。

(11)急性白血病、Burkit淋巴瘤、淋巴肉瘤白血病患者鞘内注射甲氨蝶呤(MTX)或阿糖胞苷(Ara-C)。

(12)男性患者必要时冻存精液。

(13)患者与供者签SCT知情同意书。

4.异基因造血干细胞移植供者选择

(1)健康体检:血常规、血型、生化全套、出凝血时间、心电图、胸片、肝炎系列、CMV、EBV、梅毒、hIV-Ⅰ、hIV-Ⅱ、大小便常规等。

(2)供者年龄非亲缘供者一般为18~55岁。亲缘供者为8~65岁。一般认为年轻供者造血干细胞易于植活并较少发生GVhD,已生育的女性供者较易引起GVhD。

三、造血干细胞移植的预处理

造血干细胞移植前的预处理是指在造血干细胞移植前14天(-14d)到移植时(0d)给予患者的化疗和放疗。其主要目的有:

(1)最大限度地杀灭肿瘤细胞。

(2)抑制机体的免疫功能以减轻受者对植入造血干细胞的排斥反应,有利于造血干细胞的顺利植入。

(3)使受者骨髓龛腾空,以利造血干细胞的归巢和植入。

1.常规预处理方案

(1)含全身照射的方案

①Cy/TBI

Cy(环磷酰胺)120mg/kg∶60mg/kg,-7、-6d

TBI 12Gy∶2Gy,-5、-4、-3、-2、-1、0d

②TBI/Me1

Me1(马法兰)140mg/m2,-1d

TBI9.5~11.5Gy,Me1后>6h,一次照射

③Cy/Ara-C/TBI

Cy(环磷酰胺)90mg/kg∶45mg/kg,-7、-6d

Ara-C(阿糖胞苷)18g/m2∶3.0g/m2,q12h,-8、-7、-6d

TBI 12Gy∶2Gy,2/d,-3、-2、-1d

④Cy/Bu/TBI

Cy(环磷酰胺)47mg/kg(总量),-8、-7d,分2次用。

Bu(马利兰)6.9mg/kg(总量),-12、-11、-10、-9d,分4次用

TBI 12Gy∶2Gy,-5、-4、-3、-2、-1、0d

⑤Cy/DNR/TBI

Cy(环磷酰胺)120mg/kg∶60mg/kg,-6、-5d

DNR(柔红霉素)60mg/m2,-7d

TBI 12Gy∶2Gy,2/d,-4、-3、-2d

⑥CyVp16TBI

Cy(环磷酰胺)120mg/kg∶60mg/kg,-3、-2d

Vp16(足叶乙甙)60mg/kg,-4d

TBI 13.2Gy∶1.2Gy,3/d,-8、-7、-6、-5d(共11次)

⑦Ara-C/TBI

Ara-C(阿糖胞苷)24g/m2∶3.0g/m2,q12h,-7、-6、-5、-4d

TBI 12Gy∶2Gy,2/d,-3、-2、-1d

⑧Vp16/TBI

Vp16(足叶乙甙):60mg/kg,-3d

TBI 13.2Gy∶1.2Gy,3/d,-7、-6、-5、-4d(共11次)

⑨VIpER

VCR(长春新碱)1mg/m2,-6d

泼尼松龙3g/m2∶1g/m2,-4、-3、-2d

Cy(环磷酰胺)120mg/kg∶60mg/kg,-3、-2d

TBI 9.5Gy,-1d

VVRApID-X

VCR(长春新碱)1.5mg/m2,-6d

VM26(鬼臼噻吩甙)400mg/m2∶200mg/m2,-6、-3d

Ara-C(阿糖胞苷)1.2g/m2∶300mg/m2,-6、-5、-3、-2d

泼尼松龙700mg/m2∶100mg/m2,-6、-5、-4、-3、-2、-1、0d

DNR(柔红霉素)80mg/m2∶40mg/m2,-6、-3d

TBI 13Gy∶10.5Gy,-4d;2.5Gy,0d

(2)无全身照射的方案

①BACT

BCNU(卡莫司汀)200mg/m2,-6d

Ara-C(阿糖胞苷)800mg/m2∶200mg/m2,-5、-4、-3、-2d

Cy(环磷酰胺)200mg/kg∶50mg/kg,-5、-4、-3、-2d

6-TG(6-硫甙鸟嘌呤)800mg/m2∶200mg/m2,-5、-4、-3、-2d

②BAVC

BCNU(卡莫司汀)800mg/m2,-6d

AMSA(氨苯丫啶)450mg/m2∶150mg/m2,-5、-4、-3d

Vp16(足叶乙甙):450mg/m2∶150mg/m2,-5、-4、-3d

Ara-C(阿糖胞苷)900mg/m2∶300mg/m2,-5、-4、-3d,连续静脉滴注

③Bu/Cy

Bu(马利兰)16mg/kg∶4mg/kg,-8、-7、-6、-5d

Cy(环磷酰胺)120mg/kg∶60mg/kg,-3、-2d

④CBV

Cy(环磷酰胺)6mg/kg∶1.5mg/kg,-5、-4、-3、-2d,静脉持续滴注

BCNU(卡莫司汀)300mg/m2,-5d

Vp16(足叶乙甙)600mg/m2∶100mgm2,2d,-4、-3、-2d

⑤CCB

Cy(环磷酰胺)5625mg/m2∶5625mg/m2(总量)-6、-5、-4、-3d,分次用

Cisp(顺铂)165mg/m2∶165mg/m2(总量)-6、-5、-4、-3d,静脉持续滴注

BCNU(卡莫司汀)300mg/m2,-3d

⑥hDM

Me1(马法兰)140mg/m2,-1d

⑦1ACE

CCNU(环乙亚硝脲)200mg/m2,-7d

Ara-C(阿糖胞苷)4g/m2∶2g/m2,-6、-5d

Cy(环磷酰胺)5.4g/m2∶1.8g/m2,-4、-3、-2d

Vp16(足叶乙甙):1g/m2,-7d

⑧Bu/Me1ph

Bu(马利兰)16mg/kg∶1mg/kg(p.O),4/d×4d

Me1(马法兰)110mg/m2(静脉滴注>5min),-2d

(3)国际上最经典和基础的预处理方案

①Bu/Cy方案

Bu 1mg/kg/q6h,-7~-4d

Cy 50mg/kg/d,-5~-2d

②改良Bu/Cy方案

Bu 1mg/kg/q6h,-7~-4d

Cy 60mg/kg/d,-3~-2d

③TBI/Cy方案

fTBI 200cGy,Bid,-3~-1d

Cy 60mg/kg/d,-5~-4d

2.预处理方案新进展

研究表明大剂量放化疗预处理并不能完全清除恶性病变,而免疫介导的移植物抗白血病效应(GV1)与异基因造血干细胞移植治疗效应相关,且对预防疾病复发很重要。传统的大剂量清除骨髓的预处理在20%的受者中引起严重的毒副作用及相关死亡,使a11o-hSCT仅适合一般情况良好的较年轻(<50岁)患者。

近十余年来开展了非清髓异基因造血干细胞移植(non-mye1oab1ative a11o-hemapoietic stem ce11transp1antation,非清髓a11o-hSCT),又称微小移植(mini-transp1antation),其预处理放化疗的目的不是清除白血病病灶,而是产生足够的免疫抑制,并加用抗胸腺球蛋白(ATG),达到诱导受体对供体造血干细胞的免疫耐受,使供者细胞顺利植入、造血干细胞植活。然后,通过植活的移植物产生的GV1来治疗白血病。移植后期为充分发挥供者T细胞的抗瘤效应,还应进行供者淋巴细胞输注(D1I),加强GV1清除微量残留病(MRD)的作用,减少复发。移植过程中感染和出血减少,很少发生肝静脉阻塞病(VOD)、严重的黏膜炎、特发性肺炎综合征和白质脑病等并发症。目前非清髓a11o-hSCT已被应用于年龄大(≤70岁)或合并其他脏器功能不全而不适合清髓预处理方案的血液系统恶性肿瘤(白血病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征和多发性骨髓瘤)、再生障碍性贫血、遗传性疾病和自身免疫性疾病。

四、造血干细胞的采集、处理和保存

1.骨髓采集

采集骨髓前2~3周先进行供者自体循环采血,备血400~1000m1,供采集骨髓时补充血容量用。在预处理结束的0d,供者在手术室完成骨髓采集。在全麻或硬膜外麻醉下,用骨穿针在供者髂后上棘抽取骨髓血,一般为10~20m1/kg,按受者体重有核细胞数为2~3×108/kg,CD34+细胞数2×106/kg,CFU-GM 2×105/kg。过滤后收集在加有肝素的保养液中,再次复检有核细胞数、CD34+细胞数、CFU-GM、细菌学检查和病毒学检测。留取供髓样本。供髓一般在24小时内输入受者体内。输注时检测患者生命体征,以鱼精蛋白中和肝素(1∶1)。

供受者间ABO血型次要不相合(指供者具有与受者红细胞抗原起反应的红细胞凝集素。如O→A、B、AB,B→AB)骨髓的处理:需测定供者的凝集素效价,一般抗体滴度≥1∶128要将供髓离心后去除血浆部分,再输注给受者。

供受者间ABO血型主要不相合(指受者具有与供者红细胞抗原起反应的红细胞凝集素。如A、B、AB→O,AB→B)骨髓的处理:①以重力沉降法去除供髓中红细胞,6%羟乙基淀粉与骨髓比例1∶4~8,沉降时间30~90min。②用血细胞分离机去除供髓中红细胞部分。③用血细胞分离机以AB型血浆对受者进行等容量血浆置换,以降低体内抗A、抗B滴度。

供受者间ABO血型主次要均不相合(指上述两种情况同时存在。如A→B,B→A)骨髓的处理:同时采取针对主要不合和次要不合的措施。

2.外周血造血干细胞的采集

供者接受粒(粒/单)集落刺激因子(G/GM-CSF)5~10μg/kg/d×4~5d的外周血造血干细胞动员后,再用血细胞分离机分离采集单个核细胞(MNC)。采集的细胞数要求:MNC达到3×108/kg,CD34+细胞数达到3×106/kg,CFU-GM达到3×104/kg。外周血造血干细胞采集物体积较小(50~200m1),一般可直接输入供者体内。自体外周血造血干细胞的动员采用化疗+G/GM-CSF,采集后可置于4℃、-80℃冰箱及-192℃液氮保存。

3.脐血采集

应在分娩时结扎脐带移去胎儿后、胎盘娩出前,于无菌条件下,直接从脐静脉采集。以下情况不能采脐血:

(1)妊娠不足32周。

(2)胎盘剥离时间与分娩时间相差12h以上。

(3)分娩时体温>38℃。

(4)羊水中有胎粪。

(5)产妇有严重贫血。

(6)胎儿呼吸窘迫。

(7)红细胞致敏。

(8)产妇有乙肝、丙肝、梅毒、hIV等感染。

用脐血全血或分离出单个核细胞,加适量冻存保护剂后以计算机程控速率(1℃/min)降至-80℃,然后置-196℃液氮长期保存。

五、造血干细胞移植并发症的防治

造血干细胞移植术后并发症对移植疗效有重要影响,有效预防、及时治疗移植并发症是移植成功的关键。

1.早期并发症

发生在移植后1~3个月。由于造血干细胞移植前大剂量放、化疗组成预处理方案破坏患者组织,产生并发症,主要有黏膜炎、肝静脉阻塞病、间质性肺炎和出血性膀胱炎。造血功能恢复的延迟可增加并发症的严重程度和持续时间。

(1)出血性膀胱炎(haemorrhagic cystitis,hC)

hSCT后hC可由预处理对尿道上皮的直接毒性作用或病毒感染侵犯泌尿道所致。通常由预处理引起的hC发生在hSCT后早期,而病毒性的hC出现于hSCT30天后。引起hC的药物有环磷酰胺(异环磷酰胺)、马利兰(与环磷酰胺联合应用时)、足叶乙甙或TBI(不常见);病毒有人类多瘤病毒BK或JC、腺病毒11(少见)、巨细胞病毒(特殊的)。预处理相关hC的发生率:无预防者高达70%,预防后1~25%。预处理相关hC的预防:①预处理期间水化(31/m2/d)以保证尿排出量>100~150m1/h。②碱化尿液,使尿ph维持在7~8之间。③美安(mesna):作用机制是与膀胱内的丙烯醛特异性地结合,形成无毒性的复合物,也可降低4-羟基环磷酰胺的降解速度,减慢丙烯醛的形成速度。用法是给环磷酰胺后0、3、6、9h,重复给美安,总剂量为环磷酰胺的120%~160%;也可持续静脉滴注给药。治疗:①加强水化及血小板输注。②如果有血凝块、膀胱疼痛,用生理盐水持续膀胱冲洗或用1%铝、前列腺素E2/E1(经验非常有限)、GM-CSF(经验非常有限)或采用高压氧(经验非常有限)、雌激素。③抢救措施有选择性膀胱动脉栓塞、耻骨上膀胱切开术、膀胱镜检查+福尔马林液、双侧尿道插管以休息膀胱、髂内动脉栓塞(可能引起性无能)、膀胱切除术。

(2)植入失败(graft fai1ure)

可分为原发植入失败和继发植入失败。原发植入失败指在移植后存活超过28天的患者在死亡时或第二次干细胞移植前,不能达到中性粒细胞绝对值>5×109/1。继发植入失败是指初次植活后没有出现急性GVhD和复发(急性白血病和慢性粒细胞白血病)情况下下,再出现血三系减少,中性粒细胞绝对值≤5×109/1。植入失败的影响因素有h1A位点、移植物造血干细胞的质和量、移植物去T细胞、造血微环境、预处理方案等;受者骨髓纤维化和脾肿大,移植后用药如MTX、ATG、SMZco、阿昔落韦、更昔落韦等,移植并发症如CMV感染、GVhD、EBV相关淋巴瘤、结核、真菌感染等均可影响植入。治疗方法有G/GM-CSF及二次移植。

(3)急性移植物抗宿主病(graft-vs.-host disease,aGVhD)

GVhD是供者的淋巴细胞,主要是T细胞攻击受者各器官引起。a11o-hSCT后100天内出现的GVhD称为aGVhD,10天内出现的GVhD称为超急性GVhD,100天以后发生的GVhD称为慢性GVhD(cGVhD)。aGVhD发病必须具备以下三个条件:①移植物含有免疫活性细胞;②受者必须表达供者所没有的组织抗原;③受者免疫系统不能对移植物产生有效的排斥反应。aGVhD的免疫生物学非常复杂,Reddy等将其分为三个阶段:①预处理效应阶段:受者组织因基础疾病、感染、尤其是预处理的放/化疗受到损坏,炎症因子TNF-α和I1-1释放,组织相容性抗原和黏附分子表达增加,结果增加了宿主同种抗原识别;②T细胞激活阶段:供者T细胞与受者的抗原提呈细胞(ApCs)相互作用后增殖、分化、分泌细胞因子如IFN-γ和I1-2,这些炎症因子刺激炎性化学因子的产生,增加效应细胞对靶器官的作用;③细胞和炎症效应阶段:aGVhD的输出阶段是多个效应因子如细胞毒性淋巴细胞(CT1s)、NK细胞、一氧化氮(NO)、TNF-α和I1-1的级联,单核巨噬细胞被激活导致局部组织损伤,最后,通过宿主靶细胞凋亡导致靶组织破坏。

AGVhD主要皮肤、肝脏、胃肠道。皮肤的表现主要是皮疹,常最早出现于手掌、足底和头颈部,然后扩展到其他部位,从细小皮疹、斑丘疹发展至全身性红皮疹,严重患者皮肤显著充血,类似阳光灼伤样改变,皮肤疼痛,甚至表皮坏死、皮肤剥脱和水疱形成,最严重者发生皮肤广泛大疱性松解坏死。AGVhD肝脏累及表现为淤胆型肝炎,血清胆红素和碱性磷酸酶明显升高而转氨酶仅轻度升高,肝功能(蛋白合成、凝血因子产生)损伤不明显。上消化道aGVhD导致恶心、呕吐和食欲减退;小肠和结肠aGVhD则表现为大量的分泌性腹泻。AGVhD常结合病史和临床表现可确诊。皮肤活检可区别aGVhD的皮疹、植入综合征(中性粒细胞植入96小时内,患者有发热而无明显感染征象、红色皮疹、非心源性肺水肿)的皮疹、药疹和病毒疹。肠道aGVhD要与感染性、中毒性和渗透性因素所致的消化道症状鉴别,必要时做内窥镜检查和肠黏膜活检。

目前临床最常用的方法为CSA+短程MTX方案:CSA3mg/kg/d,从-1天开始静滴,2~3周后该口服,维持CSA血药浓度(全血法)300~500ng/m1。造血干细胞移植后50天逐渐减量,至移植后6个月停药。造血干细胞移植+1天MTX15mg/m2,第+3、+6、+11天应用MTX10mg/m2。

AGVhD治疗包括糖皮质激素、CSA、ATG、抗CD25单克隆抗体、全环境保护及抗感染和支持治疗。一线治疗为甲泼尼龙2mg/d/kg联合CSA,二线治疗有大剂量甲泼尼龙5~20mg/d/kg、FK506、MMF、各种单抗、体外光化学疗法(ECp)和输注间充质干细胞(MSC)等。

(4)肝静脉阻塞病(veno-occ1usive disease,VOD)

目前已建议改名为静脉窦阻塞综合征(sinusoida1obstruction syndrome,SOS),以黄疸、体液潴留、肝肿大、肝区疼痛为特征。SOS的危险因素包括移植前有肝炎病史、强烈的预处理方案、提高放疗的剂量和剂量率及提高马利兰的剂量。一般发生在移植后1月内,发生率为5%~40%,肝静脉阻塞是SOS的特征性病理变化。诊断一般需要符合以下3条标准中的2条:黄疸、肝肿大、腹水。必须排除其他原因引起的高胆红素血症和体重增加(如药物性肝损、肝炎、植入综合征、体液潴留等)。预防措施有低剂量肝素、前列腺素E1、熊去氧胆酸等。治疗:①加强护肝等支持治疗,严格控制液体入量,适当利尿及用白蛋白提高胶体渗透压;②去纤苷、组织型纤溶酶原复合物;③经颈静脉肝内门静脉系统分流术;④其他:对症治疗——低剂量多巴胺、止痛、穿刺放液和血液透析,肝脏移植。

(5)间质性肺炎(idiopathic pneumonia syndrome,IpS)

发生IpS的危险因素有:①MTX预防GVhD的时间延长;②患者年龄>21岁;③合并严重GVhD;④血液肿瘤诊断和移植时间>6个月;⑤移植前Karnofsky积分<100%;⑥更高的放疗剂量率(>4cGy/min)。研究表明,IpS的发生率在无上述因素的患者为8%,而同时具备6个因素的患者则高达94%。IpS的病因有感染性和非感染性两种,其中CMV感染是引起IpS的主要原因。

在a11o-hSCT过程中,CMV活动性感染率(激活或重新感染)约为50%,如果供者CMV血清学检测阳性,则受体感染CMV发生率高达80%。主要发生在移植后4个月内。免疫缺陷患者感染CMV后常发展为症状明显的CMV病。临床表现为发热和单核细胞增多、间质性肺炎、CMV肝炎、Agvhd、胃肠道CMV感染、视网膜炎、脑炎等。诊断主要依靠实验室检查。CMV-pp65抗原是CMV-U183基因编码的早期即刻蛋白,分子量65,000,是提示活动性CMV病毒复制的标志。应用免疫组化对感染细胞进行染色测定pp65抗原,即为CMV白细胞抗原血症检测,是直接诊断活动性CMV感染的方法,6~8h可获结果,最早在感染后数小时即可检出,达到早期快速诊断的目的,外文CMV感染的预防和治疗提供有力的证据。更昔洛韦和膦甲酸钠(可耐)是目前临床预防和治疗CMV感染的主要药物。更昔洛韦通过CMV病毒U197基因编码的胸苷激酶转化为活性三磷酸化物,掺入病毒DNA阻止病毒复制,抑制CMV-DNA聚合酶的活性,有效率为80%~90%。膦甲酸钠是非竞争性CMV-DNA聚合酶抑制剂,与更昔洛韦有协同作用,但肾毒性较大。移植后定期检测CMV抗原以指导CMV感染预防和治疗,用药停药指征明确,出现抗原阳性24h即给药,抗原血症转阴后7~14天停药。

非感染因素所致的间质性肺炎由异常免疫反应引起,治疗主要用糖皮质激素、CSA等。

(6)弥漫性肺泡出血(diffuse a1veo1ar hemorrage,DAh)

DAh的病因与SOS相同,诊断标准包括:①胸部影像学检查提示肺弥漫性实变;②缺氧,需吸氧支持;③超过一个肺段进行性增多的血性支气管肺泡灌洗液。尽管肺泡出血(通过支气管肺泡灌洗确定,并肺提供咯血)是关键性的诊断标准,但目前最典型的X线发现为双侧肺间质浸润,在病程中,肺泡的浸润进展很快。DAh的早期表现(hSCT后2周以内)为呼吸困难、缺氧、咳嗽,但通常没有明显的咯血。治疗包括纠正凝血异常和呼吸机机械通气支持治疗;甲泼尼龙250~500mg/q6h,2~4周逐渐减量。用甲泼尼龙后死亡率由29%降至6%,但60%患者死于其他原因(不治疗者,死亡率高达90%)。

(7)植入综合征(engraftment syndrome)

是hSCT后中性粒细胞恢复过程中,经常发生一组症状和体征,包括发热、红色皮疹和非心源性肺水肿。常见于自体造血干细胞移植后。在异基因造血干细胞移植中发生时与aGVhD鉴别相当困难。诊断标准包括:

主要标准:

①体温≥38.3℃,没有明显的感染依据。

②红色皮疹面积>25%体表面积,排除药疹。

③非心源性肺水肿,表现为和临床一致的弥漫性肺部浸润和低氧血症。

次要标准:

①肝功能异常,总胆红素≥2mg/d1或转氨酶≥2倍正常水平。

②肾功能不全(血清肌酐≥2倍正常水平)。

③体重增加≥2.5%原来体重。

④一过性脑病,不能用其他原因解释。

如果符合3条主要的诊断标准或2条主要诊断标准和≥1条次要诊断标准,诊断即可成立。植入综合征应在植入96h内发生。在异基因造血干细胞移植中,必须缺乏aGVhD的临床症状、体征和病理学依据。

治疗:甲泼尼龙1mg/kg q 12h(3天),1周后逐渐减量。

2.晚期并发症

(1)慢性移植物抗宿主病(cGVhD)

cGVhD是a11o-hSCT后影响长期生存的主要因素,发生率为60%~80%。皮肤的累及率高达80%,皮肤受累的特征性改变为皮肤色素沉着增多或减少、丘疹性红斑、苔藓样变和硬皮病样变。较常累及的器官还有口腔、肝脏、眼、食道和上呼吸道,特别是鼻窦。少见侵犯器官包括小肠、肺和肌肉。患者表现为口腔黏膜红斑、进行性溃疡、口干,晚期黏膜下纤维化可造成黏膜变薄,皮革样改变和张口困难;眼干、异物感、畏光等干燥性角膜结膜炎。肝脏受累的主要表现是梗阻性黄疸,胆红素和碱性磷酸酶升高。阻塞性细支气管炎是cGVhD最常见的肺部表现。少数cGVhD患者可表现为重症肌无力,阴道炎,阴道狭窄。CGVhD最常见的造血异常是嗜酸细胞增多,其次是血小板减少,自身免疫性溶血性贫血少见。

①局限性皮肤损害

②cGVhD的肝功能损害广泛性含下述一种:

①广泛皮肤损害

②局限性皮肤损害,或合并有cGVhD的肝功能损害,并含有下述之一:

a.肝活检示明显的慢性活动性肝炎、坏死或硬化

b.眼泪分泌减少

c.唾液腺受损或口腔黏膜活检示受损

d.任何内脏受损cGVhD没有特殊的预防方法。最有效的预防cGVhD的方法是有效预防和控制cGVhD。局限性cGVhD的患者通常不需要治疗而只密切观察。广泛性cGVhD的自然过程差,如不治疗,只有10%~30%的患者能带病长期生存且生存质量差,大部分病人有挛缩、失明等。一线治疗药物有泼尼松、CSA及硫唑嘌呤,研究表明泼尼松单用优于泼尼松加硫唑嘌呤,主要原因是因为联合应用增加了感染的可能性;联合应用泼尼松和硫唑嘌呤的有效率高于泼尼松单用,但其5年的移植相关死亡率(联合CSA17%vs.单用13%)、复发率(联合CSA39%vs.单用37%)和总生存率(联合CSA67%vs.单用72%)相似。二线治疗有MMF、FK506、反应停(tha1idomide,tha1)、低剂量全淋巴照射(1ow dose tota11ymphoid irradiation)、体外光化学治疗(extracorporea1photochemotherapy)和紫外线(pUVA)治疗。

(2)对生长的影响

儿童接受hSCT后,其生长激素比正常同龄儿童低,这主要与年龄和头部照射剂量有关;当有cGVhD用糖皮质激素治疗时也会影响生长[7]。

(3)对甲状腺的影响

用TBI预处理的hSCT患者,30%~50%可以出现甲状腺功能低下。甲状腺功能低下大多在hSCT后3~5年内发生,用甲状腺素替代治疗可以纠正。

(4)不育

TBI对性发育及生育影响较大,特别是妇女,可以发生卵巢功能衰竭,个别可发生阴道狭窄,雌激素替代治疗(全身或局部)可有效解决这些问题。要求生育的男性患者在移植前均应保存精子。

(5)继发肿瘤

hSCT后继发肿瘤有三类:白血病、淋巴瘤和实体瘤,其发生率随着随访时间的延长增加而没有任何平台期,放疗是最强的危险因素,实体瘤可以发生在不含放疗的预处理后,cGVhD和/或其治疗与鳞状细胞癌的发生明显相关,与继发肿瘤相关的危险因素有TBI(黑色素瘤、甲状腺癌及中枢神经系统肿瘤)、局限野照射(头和颈部的鳞状细胞癌)、移植物去T细胞(黑色素瘤、移植后淋巴增殖性疾病)、cGVhD(皮肤、头和颈部的鳞状细胞癌),此外h1A-不匹配、ATG、OKT3及aGVhD均可继发移植后淋巴增殖性疾病,除头和颈部的鳞状细胞癌外,其他的实体瘤均可采取传统的治疗方法。