第34章 自身免疫性疾病发病机制 第36章 多器官功能障碍综合征(MODS)

第35章 心肺脑复苏的研究进展

呼吸心跳骤停是指各种原因引起的心脏射血功能突然终止,同时伴随呼吸停止,这是临床最紧急的危险情况。心肺复苏(CpR)就是对此所采用的最初急救措施,尽早进行规范的心肺复苏是抢救患者成功的关键。

在过去的四十多年里,胸外按压心肺复苏(CpR)和高级生命支持挽救了很多患者的生命。但心肺复苏的预后总体很差,院内心肺复苏的存活率为10.9%~30%,院外者则更差。更有作者认为考虑所有因素,存活率为7%~8%。不幸的是,上述存活率指的是总的存活率,如果以神经功能全部或几乎全部恢复作为标准,则存活率更低。Newman等认为,所有院外心脏骤停患者中,92%~93%死亡,2%~3%存活者有中至重度神经功能损害。存活率如此低的原因,James等人归因于以下一个或一个以上因素:①终末期患者即使使用有效的复苏措施也证明是不太可能成功复苏;②紧急治疗窗内有效的治疗措施未及时给予;③治疗方法无效或不理想。

一、心肺复苏的发展历程

20世纪60年代以前,对呼吸心跳骤停的猝死患者的抢救,还停留在单纯地对呼吸骤停的抢救上,而所采用的“压式”人工呼吸法(如仰卧压胸、仰卧牵臂、仰卧压背式等)复苏效果差,在实际应用中,尤其是医院外猝死的抢救上几乎很难有成功病例。

1960年后,现代心肺复苏逐步创立推广,迄今经过了近50年的发展历程,并日趋完善。CpR发展到今天,为提高垂危濒死患者的抢救成功率做出了历史性的贡献。

1950年,美国的peter Safar和James E1am医生通过阅读文献发现助产士运用口对口呼吸来复苏新生儿,进而重新发现人工呼吸(Rescue Breathing)这一技术,并确认口对口人工呼吸较“压式”人工呼吸法更有效。1958年peter Safar提出采用口对口吹气式人工呼吸是复苏医学领域里一场革命性的进展。

1960年,复苏医学的又一个重要的里程碑就是由Kowenhoven医生提出了封闭式胸部心脏按压(C1osed chest heart massage)。这种技术最重要的意义就是可以维持血液循环,产生相当可观的心脏搏出量。

第九章急诊医学1960年,人工呼吸和封闭式胸部心脏按压两种技术结合,标志现代心肺复苏的诞生。同年,美国心脏医学协会开始了教授医生这种新的技术——心肺复苏术。这项程序就成为以后的美国公众CpR训练的前身。

1966年,ZO11提出体外电击除颤和上述两法的结合构成了现代复苏的三大要素。同年,美国国家科学院举行了第一届全美复苏会议对CpR技术加以标准化。美国国家红十字会建立了CpR的标准训练课程,并对美国所有的医疗工作人员,紧急救援反应人员和救生人员进行规范化的培训。

1985年,也就是现代CpR诞生25年之际,第四届全美复苏会议对过去的CpR标准进行了评价和修改,强调复苏的成功并非心搏和呼吸功能的恢复,而必须达到脑和神经系统功能的恢复,从而诞生了心肺脑复苏的新标准。

近十多年来胸泵学说和脑复苏概念的产生使复苏在辅助方法和药物治疗等方面都有了很多更新,进而发展为复苏学。

2000年,美国心脏病学会出版了国际心肺复苏指南《Internationa1Guide1ines 2000for ECC and CpR》。2005年,国际复苏联盟及美国心脏病协会重新修订了CpR及ECC的推荐方案,并取得学术上的科学共识。

二、国内心肺复苏研究的现状

我国心肺复苏研究有悠久的历史,早在1700年前就有相关记载。但近一个世纪以来,我国在心肺复苏领域却滞后于国外的一般水平。目前我国对CpR的工作十分重视,并大力开展CpR的普及训练与基础研究,努力缩小与国际先进水平的差距。面对我国心肺复苏的现状和今后的发展问题,医务工作者既要注重国际指南中临床试验研究证实的结论和各国专家反复讨论达成的科学共识,又要因地制宜使国际指南与我国的复苏实践及具体国情相适应。要成功实现国际指南的本土化,当务之急就是每一个临床医生都要对2005年心肺复苏的最新国际指南有深入的理解和认识。

三、指南的更新

2005年国际心肺复苏联合会和美国心脏病协会邀请全世界380名急救专家,划分为若干个专题小组,评价世界范围内有关CpR和ECC的科学进展。利用循证医学的程序对CpR和ECC实施治疗推荐的方案进行讨论并达成一致性意见,重新修订了CpR和ECC国际指南。作为全球复苏学的纲领性文件,这一指南成为最新、最权威和更适用于全球的国际标准。聚焦2005年最新指南,较之2000年指南最重要的变化在于简化了CpR程序,以及增加CpR过程中每分钟胸外按压次数和减少胸外按压的中断。下面我就主要变化简单概括为以下几点。

1.基本生命支持

(1)删除了非专业急救者开始胸外按压之前进行循环体征评估的步骤:对非专业急救者的培训改为遇到呼吸停止的无意识患者,先进行2次人工呼吸后立即开始胸外按压。

(2)简化了人工呼吸的程序:所有人工呼吸均做“仰头举颏法”开放气道,应持续吹气1秒钟以上,保证足够气体进入肺内,并使胸廓起伏,吹气前正常吸气,不需深吸气。

(3)建议在对除新生儿外所有年龄的患者实施急救时,按压/通气比例均为30∶2。多人抢救时,5个循环30∶2按压通气后,应更换按压操作者,更换时间不超过5秒,以保证按压质量。

(4)现场有除颤仪的情况下,目击患者出现心跳骤停,应立即施行除颤。对非目击情况下发生的心脏骤停患者在除颤前,考虑先行约5组(或约2分钟)CpR,以恢复心脏氧供,提高除颤效果。

(5)对于无脉性心脏骤停患者,推荐首次除颤采用单次能量足够大的除颤(单相除颤采用360J;双相除颤采用150~200J),以后再施行的除颤也应是单次,能量可以不变或按需要增加。每次除颤后应继续施行5组(或约2分钟)CpR,再进行心跳检查。

(6)推荐所有的急救措施,包括高级气道开放(如气管内导管,食道气管联合导管,或喉罩气道)、给药和对患者重新评估时,均应保证尽量减少胸外按压的中断。推荐无脉性心脏骤停治疗期间应限制对脉搏的检查。

(7)进一步强调新生儿复苏时通气的重要性,不再强调应用高浓度氧气通气的重要性。

2.高级生命支持

(1)复苏用药首选静脉给药,气管内使用复苏药及剂量未列在AC1S处置标准中。多数药物的最佳气管用药剂量未知,建议是静脉用量的2~2.5倍。

(2)复苏给药时间应在检查心律后即行CpR时给药;也可在CpR期间除颤器充电时给药;或在释放电击后进行CpR时给药。

(3)心脏骤停时血管加压药的使用:一般在第一次或第二次电击后给血管加压药。可每3~5分钟给予肾上腺素(1mg),也可给予单剂量加压素(40U)代替第一或第二剂量肾上腺素。

(4)2~3次电击、CpR和使用血管加压药后仍持续室颤或无脉搏室速时,应考虑使用抗心律失常药,如胺碘酮。无胺碘酮时,可考虑应用利多卡因。

(5)症状性心搏过缓在等候使用起搏器时,考虑用阿托品0.5mg静推。可以反复使用阿托品,总剂量可达到3mg。如果阿托品无效,开始起搏。在等候起搏或起搏无效时,考虑输注肾上腺素(2~10μg/min)或输注多巴胺(2~10μg/kg/min)。

(6)快速性心律失常且血流动力学不稳定的患者,首选同步直流电复律;稳定的患者,根据不同情况,给予药物治疗。

四、心肺复苏的几个常见误区

在复苏患者抢救中,人工呼吸和胸外心脏按压是基础生命支持的核心内容。实践证明,这些操作的机制是可行和有效的。心肺复苏术看似一个简单的操作,其实是一个涵盖诸多内容的高超技术。一个从事危重患者抢救专业的工作人员可能对30∶2的按压/人工呼吸比率和应用肾上腺素的剂量早已耳熟能详,但实际操作中仍然存在着不规范或容易忽视的内容。此文仅列举临床上成人复苏时容易出现的几个问题。

1.复苏时心电监测仪出现自主心律后是否可停止胸外按压

胸外按压时出现了心电脉冲信号后没有进一步判断是否是有效的心脏电活动而停止按压,这是一种常见的错误。有心电信号但不一定产生心脏机械运动称为无脉电活动,这种无脉性心律包括假性电机械分离、室性自主心律、室性逸搏心律、除颤后室性自主心律和心动过缓无效收缩心律。

心音是心脏产生机械运动的信号,脉搏和血压是心脏机械运动建立有效循环的标志。应及时听心音,还可以触摸检测大动脉的搏动,例如颈动脉、股动脉等。只要是没有脉搏和心音的缓慢型心律就应该持续不断地进行胸外按压,直至心音恢复或脉搏出现为止。这时血压虽然低也可以停止胸外心脏按压,此时应用血管活性药物,如肾上腺素或血管加压素等是正确的选择,确保重要脏器的血液供应是心肺复苏的目标。

2.电除颤后是否立即检测心律

心电除颤后观测心电波形是否转复成窦性心律是多少年来人们持有的观念。这有可能使胸外按压间隔的时间延长,除颤后转为窦性心律之前心电示波一般会出现约5秒钟的心电暂停现象。此时心脏没有机械收缩运动,停止胸外按压观察心律是不利的。有时将此短暂出现的心电示波直线误认为是心脏停搏,据此加用肾上腺素等药物治疗也是错误的。2005年心肺复苏指南认为,一次电击除颤后没有成功,再次除颤的成功率会降低,动物实验数据显示除颤后不间断的胸外按压使再次电除颤的益处增加,指南明确指出不论是除颤后成功与否,立即实行30∶2的胸外按压/人工呼吸5个循环(大约2分钟)后再行判断。转复成窦性心律后,胸外按压诱发室速的可能性是很小的。除颤后不立即检测心律避开了转复过程中短暂的直线型心电波形时间,可避免临床上的误判。

3.静脉推注肾上腺素后是否用液体助推

重要的是使药物尽快进入循环的中心——心脏。研究证明,经过建立的外周静脉给药,需要1~2分钟才能到达心脏。在给药后,即刻用20m1液体推注可以使药物进入腔静脉所需的时间减少10~20秒。使用建立的中心静脉通路给药也是如此,在推注完毕后,存留在输液管路中的药液通过点滴的速度进入腔静脉的时间要长于推注所用的时间。

4.常用的简易呼吸器容积

对抢救病人时经常使用的简易呼吸器容积不清楚,不知道应该挤压气囊多少合适,挤压幅度小,则潮气量不足,达不到理想的效果;挤压过大即费力又会产生高气压,使胃胀气等。

指南建议应用6~7m1/kg,或500~600m1容积的气体量,一次挤压过程持续1秒钟以上。常用的成人用简易呼吸器容积一般是1000~1600m1,规范的简易呼吸器气囊上一般都标识了容积大小。如果使用的是1500m1气囊的简易呼吸器,一次将气囊挤压1/3即可,用单手挤压最大可以达到800m1,一般不需要用双手挤压气囊,因为产生的潮气量会过大。

五、近年探索与进展

1.重视复苏后患者的早期介入治疗

心脏骤停后自主循环恢复(resumption of spontaneous circu1ation,ROSC)的患者远期预后并不一定好,很多研究发现,大部分心肺复苏成功的患者并不一定能活着出院,事实上有高达70%的患者死亡。近期,美国心脏协会和国际复苏联络委员会(AhA/I1COR)发布了一个联合声明,强调心脏骤停后综合征的重要意义(post-cardiac arrest syndrome,pCAS),认为以前这一问题没有得到足够的重视,因为在这一领域需要回答的问题远远多于证据。该声明还强调,要重视早期冠状动脉造影,必要时介入治疗,这项措施和治疗性低温可显著改善神经预后(Circu1ation,2008,118:2452)。

AhA/I1CO公布的这项声明呼吁,对院外心脏骤停的自主循环恢复(ROSC)患者应积极进行早期的冠状动脉造影和介入治疗,虽然在这方面已经积累了确凿的证据,但没有得到足够的重视。关键的问题是谁应当接受冠状动脉造影和介入治疗,研究表明,与未发生心脏骤停的急性ST段抬高的心肌梗死患者(STEMI)一样,有心脏骤停的STEMI患者也应接受相同的治疗。即进门到球囊扩张时间在90分钟内应适用于所有STEMI患者,无论是否发生过心脏骤停。有些人想当然的认为应当挑选合适的患者进行急诊介入治疗,特别是要考虑复苏的时间和相关的并发症。但临床不能根据复苏后的意识状态来判断是否能从早期介入中受益,有些研究发现复苏后清醒的STEMI患者的长期预后与无心脏骤停的患者相似。心脏骤停后意识没有完全恢复的患者预后差一些,但仍旧能够有很大的受益,存活下来且神经功能正常者是未行介入治疗患者的两倍。

对于复苏后心电图没有明显的ST段抬高的患者,Spau1ding等发现心电图没有ST段抬高并不能除外冠状动脉完全闭塞。换句话说,复苏后的心电图对预测冠状动脉闭塞并不敏感,因此,在院外发生心脏骤停并成功复苏的患者,强烈推荐进行冠状动脉造影,而且应当在到达医院后90分钟内完成。昏迷不应是除外标准。心脏骤停后早期接受有创治疗的患者的远期生存率可增加1倍(从30%增加至60%)。而且,80%接受早期介入治疗的患者神经功能保存良好。

但我们也要认识到,虽然处于昏迷中的患者预后比较差,但对他们的治疗并非没有效果。有些人认为,若心脏骤停患者没有证据保证其神经功能完全恢复的情况下,不建议对其进行积极治疗。但AhA/I1COR声明指出,要证实确认神经功能状态的恢复情况需要几天的时间,如果在这一段时间内不进行治疗,干预和改善预后的机会将被白白浪费。虽然目前尚无充足的循证医学证据,但已有的临床研究表明,我们需要更为积极的方法,包括急诊介入和再灌注治疗来改善患者的恶预后。

最后要指出的是,虽然生存率加倍,但还是有30%~50%的患者在数天或数周内死亡,死亡原因是顽固性心源性休克或中枢神经系统损伤,但大部分数据库把这一死亡归结为介入干预后死亡。AhA/ACC/ESC指出:院外心脏骤停患者远期预后不佳,早期介入和再灌注治疗对于挽救患者的生命有重要作用,死亡不应归结于介入治疗,特别是介入后因非冠脉原因的死亡。

AhA/I1COR声明指出,心脏骤停后结合治疗性低温和早期介入治疗的患者预后最好,无神经功能损伤的生存率能达到80%。现在我们应当抓紧时间推进能有效救治心脏骤停后综合征患者的治疗措施,而不仅仅是等待、观望,希冀患者能够自行恢复神经系统的功能,目前迫切需要追求治疗质量,确实改善患者的远期生存率。

建议要点:

(1)有心脏骤停的STEMI患者也应保证进门-球囊扩张时间90分钟内接受介入治疗。

(2)临床上尚不能根据复苏后的意识状态决定患者能否从早期介入中获益。

(3)复苏后心电图对预测冠脉闭塞并不敏感,成功复苏的患者,强烈推荐进行冠状动脉造影。

(4)心脏骤停后早期接受血运重建治疗患者的远期生存率提高1倍。

(5)心脏骤停患者远期预后不佳,早期再灌注治疗可挽救患者生命,死亡不应归结于介入治疗。

2.单纯胸部按压心肺复苏与标准方法效果相同

近期的两项研究均显示,旁观者即使采用单纯胸部按压的简易心肺复苏(CpR)方法救助心脏骤停患者,也可获得与标准CpR相似的临床结果(Circu1ation,12月10日在线版)。

瑞典卡洛林斯卡研究所Katarina Bohm领衔该研究,回顾性分析了1990-2005年瑞典心脏骤停注册中的11275例院外接受CpR救治的心脏骤停者。研究发现,等候救护车期间,73%心脏骤停者接受旁观者实施的标准CpR救治,17%接受单纯口对口通气救治,10%接受单纯胸部按压救治。接受上述CpR救治者1个月的存活率分别为7.2%、6.7%和4.5%(p>0.05,p0.0001)。因而,Bohm指出,对院外接受旁观者CpR的心脏骤停者而言,接受胸部按压和口对口通气的标准CpR和单纯胸部按压的简易CpR对其1个月的存活率并无影响。

京都大学健康服务机构Taku Iwami博士等完成的一项前瞻性人群观察研究,与以上研究的终点虽稍有不同,但获得类似结论。研究者分析了1998年5月-2003年4月30日,4902例被旁观者救活的心脏骤停者,主要终点为神经功能恢复较好者的1年存活率。结果表明,CpR持续时间短于15分钟时,接受标准CpR者和单纯胸部按压者的存活率分别为4.1%和4.3%(p>0.05)。如果急救车在5分钟内到达,单纯胸部按压的有效性甚至优于标准CpR。而且,接受标准CpR救治且神经功能恢复良好者1年的存活率为7.7%,单纯胸部按压者为9.6%。其中,885例救护车到达时间≥15分钟,此时接受标准CpR救治且神经功能恢复良好者1年的存活率为2.2%,单纯胸部按压者为0.3%(仅5例存活)。因此,Iwami博士等强调,如救护车在5分钟内到达,胸部按压CpR(CC-CpR)可能优于传统CpR;如超过15分钟,增加口对口通气可能使心脏骤停者更大获益。标准CpR在院外心脏骤停患者的应用率一直未超过25%。而CC-CpR是一项相当简便的易教、易学、易记和易于操作的技术。

3.心肺复苏按压腹部或优于按压胸部

美国purue大学Geddes等(Am J Emerg Med.2007,25∶786)发现,规律性的按压腹部可能比按压胸部更有效地进行心肺复苏。这种方法比现有方法能多增加25%的心脏血流。每次腹部按压还能通过纵隔运动促进呼吸。同时免除了口对口呼吸带来传染的可能。但该方法还需要更广泛的检验。

4.亚低温治疗

维也纳大学医学院的一项Meta分析表明,亚低温治疗可以改善心脏骤停患者神经功能预后,延长生存期,且不会引起额外的不良事件发生(Cochrane Database Syst Rev.2009.7:CD004128)。研究者对1092项有关成人在心脏骤停后6h内即实施亚低温治疗的有效性的随机研究进行了系统评价,其中有5项随机对照研究被纳入Meta分析,其中3个研究采用了传统的低温治疗方法,与标准复苏后护理相比,采用了亚低温治疗的患者在住院期间,神经功能恢复良好(C)pC评分为1或2,而且出院的可能性大,且两组在不良事件方面无显著差异,还发现不管何种亚低温治疗方法均能改善患者神经功能预后延长生存期。

该Meta分析主要研究者Jasmin Arrich教授指出,尽管目前国际复苏联络委员会、国际复苏指南以及美国心脏协会均推荐亚低温治疗用于改善心脏骤停后的神经功能预后,众多的临床研究已经证实亚低温治疗是心脏骤停的有效的复苏方式之一,持续24h使体温降低至33°C,能使40%的患者在住院出院时无主要后遗症,但目前一些医生还担心其带来的风险,这项Meta分析结果表明,与标准复苏后护理相比,亚低温治疗不会带来额外的危害,这个结果足以消除他们的顾虑。Arrich还指出,成本也不应该成为亚低温治疗成为复苏措施之一的障碍,因为一些简单的亚低温治疗方法同样有效。之前美国宾夕法尼亚大学医学院的Raina Merchant等人证实亚低温治疗具有极佳的成本效益比。

(1)低温疗法历史回顾

对心跳骤停的患者实施低温疗法的病例报告最早见于上世纪50年代,Fe1dman等人报告了一名2岁的患儿被降温至33℃达48小时,其神经功能完全恢复。Benson等人报告了一系列病例,7例没有降温的患者只有1例存活,而12例被诱导低温的患者有6例存活。其目标温度是31~32℃。此外,还有许多病例报道显示,当心跳骤停患者被发现时处于低温状态时,经过超长的复苏,患者最终存活。

(2)低温疗法作用机制

低温疗法的作用机制尚不明确。其可能的作用机制包括:减少大脑的氧耗,抑制氧自由基作用,保护脂蛋白,减少低血流区域的需氧量,减少细胞内酸中毒,抑制兴奋性神经递质。

根据低温的程度,低温治疗分为三类。降温至32~34℃为浅低温,28~32℃为中度低温,小于28℃为深低温。在20世纪50年代后期进行的低温治疗研究是以中度低温为目标温度的。对于低温治疗目标温度的选择,一直是在治疗的并发症和潜在益处之间进行平衡。

大约在15年前,研究者们再次把焦点集中在低温治疗上,但这一次的目标温度是浅低温。Sterz等人以34℃为目标温度,对长时间心跳骤停的动物模型进行了低温治疗的研究。浅低温组神经学预后结果最好,大脑的组织病理学损伤评分最低。

ho1zer等人主持的心跳骤停后的低温研究完成了迄今为止最大型的一项随机临床试验。在这项多中心参与的临床试验中,将因室颤引起心跳骤停的成人患者,在恢复自主循环后随机分入浅低温治疗组或正常体温组,对治疗结果进行盲评。心跳骤停的原因假设为心源性,估计停搏时间不超过15分钟,恢复自主循环的时间小于60分钟。对低温组的患者应用体外降温设备,设定目标温度为32~34℃。目标温度被保持24小时,之后采用超过8小时的被动复温。所有的患者均行气管插管,镇静和麻醉。所有两组患者都接受标准的重症监护治疗措施,通过导尿管探头持续监测体温。

对于低温组的患者,开始花费了105分钟的时间进行降温。达到32~34℃的目标温度的平均时间是8小时。在6个月时对结果进行了评价,低温组55%(75/136)的患者获得了良好的神经学预后,正常温度组为39%(54/137)(p=0.009)。同常温组相比,低温组在6个月时的病死率显著降低(41%对55%,p=0.02)。

Barnard等人进行的另外一项大型随机对照临床试验也显示低温治疗具有显著的效果。

(3)心跳骤停后低温治疗指南

在上述研究的基础上,有关机构对心跳骤停复苏后昏迷的成人患者支持使用浅低温治疗。在2005年国际心肺复苏指南中指出:浅低温对神经学预后是有益处的,可以被很好地接受,并没有显著的并发症风险。在假设心源性的有目击者的室颤患者中,选择昏迷但血流动力学稳定的患者亚组,进行积极的诱导低温产生了益处。因此,院外心跳骤停复苏后恢复自主循环但昏迷的患者,如果发病的心律是室颤,应降温至32~34℃保持12~24小时(推荐级别Ⅱa)。类似的治疗对于非室颤引起的院外心跳骤停患者或者院内心跳骤停患者同样有益。

尽管对复苏后恢复自主循环仍然昏迷的患者实施低温治疗有益,但实施上仍有许多障碍。它需要一个良好的跨专业的团队协调。降温治疗通常在急诊室内开始并持续至重症监护单位。一个多学科的团队,包括心脏病学、急诊医学、重症监护医学、心胸外科学、神经病学和护理团队制定的一套治疗规定,对于使低温治疗标准化和进行适当地监护具有极高的价值。一套低温治疗的流程和规则可以指导医生、护士和其他医务人员如何最佳地实施降温和复温操作,也最佳地监测并发症的出现。

(4)低温疗法副作用和并发症

低温常见相关的并发症包括:凝血障碍、心律失常,特别是无意地降到目标体温以下的情况。虽然并不很高,但是在诱导性低体温病人中会出现肺炎和败血症的病例。降温还可能增加高血糖。另外,复温过程中还可能出现复温性低血压。但是,只要掌握正确应用浅低温的方法和注意对患者进行全面监测,上述并发症则不会发生或能被及时纠正,并不会影响其治疗作用。

(5)展望和有待解决的问题

诱导低温的最佳方法是什么,低温治疗的最佳温度控制在多少,低温治疗对于非室颤心律引起的心跳骤停患者是否有效,低温治疗的持续时间多长为宜等等这些问题期待专家们在遵从循证医学的基础上给予解答。

①心肺复苏后恶性心律失常

心肺复苏成功后最常见的恶性心律失常是室性心动过速(包括尖端扭转型室性心动过速)和心室颤动,如处理不及时或不当,仍然可使心脏再次停跳,而降低心肺复苏的成功率。

引起心律失常的原因很多。由于心脏骤停的患者通常有心脏基础病变,如冠心病、风心病、心肌病或心肌炎等。原发性心脏病本身就可以诱发心律失常,而复苏过程中的一些情况,如心肌缺氧、酸中毒、电解质紊乱,特别是高钾血症、体温过低、大量心脏兴奋剂的应用以及缺血-再灌注损伤等也可诱发或加重心律失常。

恶性心律失常的药物治疗:

心肺复苏抢救过程中,除了常规的操作步骤外,及时准确处理各种快速室性心律失常是心肺复苏成功的关键。直流电复律仍是治疗室性心动过速和心室颤动的有效方法。2005美国心脏协会《心肺复苏指南》建议:在心肺复苏时,如果2~3次电击、持续的心肺复苏和应用血管升压药物之后室性心动过速和心室颤动仍然存在,应考虑给予抗心律失常药物。

值得注意的是,所有抗心律失常药均有致心律失常作用,而且对心肌收缩功能有抑制作用。复苏后早期患者都有不同程度的心功能障碍,应用抗心律失常药物应小心谨慎。

利多卡因是传统治疗室性心律失常药物,但它对心肌有一定抑制作用。近年各相关指南建议胺碘酮作为治疗恶性心律失常的首选药物,控制电风暴和中止室性心动过速发作,基本上替代了利多卡因。

因致命性心律失常有复发倾向,有人提出在猝死二级预防中应使用胺碘酮,胺碘酮其他适应证包括:猝死高危者一级预防;心梗或心衰者射血分数(EF)35%;微伏T波电交替;频发非持续性室速没有条件接受自动除颤器(ICD)植入治疗的患者。也有文献报道胺碘酮和硫酸镁合用可以减少心肺复苏后室性心律失常发生率。

在急性缺血和衰竭应激状态下的心肌易发生心电不稳,常导致恶性心律失常。其本质伴有交感神经激活,表现为交感风暴,出现反复发作性的室性心动过速/心室颤动。因此,应用具有广谱和多重电生理作用β受体阻滞剂有效。缓慢静注美托洛尔0.1~0.2mg/kg,在一定时间内可完全阻滞交感神经作用。β受体阻滞剂对多种离子通道均有作用,能够抑制自律性、触发性、折返性三种机制的心律失常,还具有全身性的抗交感效应,可提高心肌缺血耐受性,对复杂难治性交感风暴心律失常也有良好效果。

②体外膜肺氧合治疗

冠心病引起的心脏骤停患者在心肺复苏后常常发生顽固性、恶性心律失常,其主要原因是心脏的血液供应未改善。近年来,有学者应用体外膜肺氧合技术来扩大心脏骤停患者的“救治窗口”,即在体外膜肺氧合的支持下对急性心肌梗死患者行紧急冠脉支架置入术,解决心肌的血液供应问题。

体外膜肺氧合是一种呼吸循环支持技术,其原理是经导管将静脉血引到体外,在血泵的驱动下,经过膜式氧合器氧合,再输回患者体内,能同时提供左、右心室辅助,而且可代替肺功能,使心脏和肺脏得到休息的同时,为心肺复苏患者提供稳定的循环血量,及时有效地恢复心、脑等重要脏器的血供和氧供。但体外膜肺氧合本身只是一种短期生命支持的方法,只有在维持全身血流动力学稳定的基础上采取综合治疗措施,包括紧急冠状动脉介入治疗,积极治疗原发病,尽快恢复心脏泵血功能和纠正机体的内环境紊乱,才能有效地减少或避免恶性心律失常。

③院外心肺复苏是否需要人工辅助呼吸

2005年美国心脏学会心肺复苏指南将心肺复苏(CpR)时15∶2的按压与通气比改为30∶2,目的是尽量不中断胸外按压,是否需要口对口的人工辅助呼吸仍有待阐明。近期循环杂志连续发表了3篇相关文章。Ewy等在猪的模型上比较了在除颤前进行持续胸外按压(CCC)和常规的30∶2按压与通气对比神经系统功能恢复的效果。结果显示,CCC组的动物神经系统功能明显优于,24小时存活率无统计学差异。

日本Iwami等报告了一项院外发生心脏骤停者的CpR成功率。研究为前瞻性人群观察研究,自1998年5月1日至2003年4月30日连续入选被实施急救复苏的患者。研究人员共分析了近5000例被目击的心脏骤停。在15分钟内接受由急救人员进行的传统CpR或只行胸外按压的CpR,结果显示,两组患者达到神经功能恢复良好的存活率相似,在4%~5%之间。心脏骤停超过15分钟的患者预后较差。

Bohm等报告的瑞典心脏骤停注册研究评价了自1990年至2005年共15年间旁观者对11275例患者进行标准CpR和只行胸外按压的CpR的结果。约10%的患者接受了仅有胸外按压的CpR。两组患者1个月时的存活率没有差别。因研究中救护车到达时间在只行胸外按压组明显低于标准CpR组,这一差异可能影响研究结果,故研究者校正了这一差异,而校正后两组间患者1个月存活率仍无差别。

以上三篇文章的结果是一致的,均支持在心肺复苏旁观者不愿意口对口人工呼吸时仅进行胸外按压的做法。

④院外心跳骤停患者心肺复苏按压/通气比增至50∶2更佳

美国乔治敦大学华盛顿医院Garza等研究发现,更连续地进行胸部按压而降低人工呼吸频率,可使院外心跳骤停患者生存率提高近1倍。(Circu1ation,2009年5月4日在线版)

美国心脏协会(AhA)指南要求,院前心肺复苏(CpR)时每做30次胸部按压即进行2次人工呼吸,而美国堪萨斯城急救中心于2006年改变了院前CpR程序,将胸部按压与人工呼吸的比例提高至50∶2,即减少因人工呼吸而中断胸部按压的机会。其他改变包括延迟插管和给药时间,以便更早开始胸部按压。Garza等对该急救中心作出上述改变前后的救护效果进行了对比观察。

结果显示,改变程序后12个月与改变前36个月相比:院外心跳骤停患者生存率由7.5%(82/1097)升至13.9%(47/339);在突发心室颤动且有路人在场的情况下,恢复心搏且入院时仍存活的患者所占比例由37.8%(54/143)升至59.0%(34/57),患者生存至出院的几率由22.4%(32/143)升至43.9%(25/57);在这25例出院患者中,22例(88%)脑功能正常。

Garza认为,上述研究结果将使人们的目光回到最基本的复苏措施上,认识到即使尽早插管、给药,其价值也比不上高质量的胸部按压。他进一步分析指出,需要连续进行5~7次胸部按压才能使血压升高至足以为心脏供血的水平,如果为了人工呼吸而频繁中断胸部按压,则心脏将难以获得足够血供。

亚利桑那大学Ewy在相关述评中指出,上述结果进一步印证了他和威斯康星慈善医疗系统Ke11um分别所做的研究,他将救护人员的手比作患者的心脏,以强调持续胸部按压的必要性。

5.心脑复苏——复苏新概念

对于心脏骤停的患者,心肺复苏(CpR)恢复其心跳和呼吸的理念已经深入人心。但如今这一理念正在受到挑战:2009年1月13日出版的《美国心脏病学院杂志》发表亚利桑那大学心脏中心主任Gordon A.Ewy等的文章,提出了心脑复苏(C)CR的新概念,标志着心脑复苏概念走上前台,是心脏骤停救治的一次观念变革。(J Am Co11Cardio1.2009,53∶149)

心脑复苏主要针对成年人的心跳骤停,尤其是发生于院外但有目击者的猝死。在急救过程中最需要考虑的是要满足大脑供血,而不是肺脏。急救者应该实施不间断胸外按压,目的是使患者的血液流向心脏和大脑。而心肺复苏强调的是恢复心跳和呼吸,同时注重“口对口”的人工呼吸。

传统的心肺复苏(CpR)理念是恢复心跳和呼吸,而心脑复苏(CCR)则主要针对成年人的心脏骤停,尤其是发生于院外但有目击者的猝死。这一理念是指在急救过程中,最需要考虑满足大脑供血,而非肺脏,因此人工呼吸绝非最佳选择,取而代之的是,急救者应不间断地实施胸外按压,使患者的血液流向心脏和大脑。

CCR主要包括三个方面:①旁观者不间断胸外按压;②新的急救医疗模式(EMS);③复苏积极救治措施。心脑复苏可以大幅度改善存活率,尤其是有现场目击者和EMS人员到达现场时可电击复律的患者。

亚利桑那大学心脏中心主任Gordon A.Ewy等制定的CCR抢救标准明显地改善了心脏骤停患者的预后,很多患者在出院时神经功能保持良好。

(1)先按压再除颤

Weisfe1dt和Becker发现,心室颤动(VF)发生后,最初5分钟是电击除颤的最好时期;超过5分钟则由于VF消耗了很大的能量而逐渐衰竭,电击除颤的效果欠佳,无法恢复有效收缩。西雅图Cobb和挪威的Wik等人则发现,在电击前先进行90秒到3分钟的胸外按压可显著提高存活率。

因此,若目击者或急救人员能在VF发作后5分钟内进行除颤最好。但是,急救人员往往不能很快到达,这时心脏往往已消耗完能量,此时并不需要立即除颤,而应进行胸外按压让心脏得到足够的灌注。此外,提倡早期应用肾上腺素,要避免过度通气,不需马上气管插管。

(2)不间断胸外按压益处多

发表于2003年的研究发现,每两次进行15次胸外按压时被干扰16秒的话,CpR之后24小时生存率仅13%,而若施予连续的胸外按压则平均生存率可达70%。当急救人员依照2000年CpR指南进行CpR操作时,用于胸外按压的时间也仅约一半,时间主要浪费在依照规范操作的其他事情上。

研究显示,进行CpR之后、决定生存与否的最重要因素是心脏的灌流压,心脏的灌流压是由连续的胸外按压产生;而人工呼吸却可能有害,原因是干扰了胸外按压,减少了静脉血回流心脏,且增加了胸膜腔内压。美国威斯康星州的急救人员在电击除颤前后均进行胸外按压而不插管或者换气,与使用传统CpR相比,其生存率提高了300%。

Gordon A.Ewy回忆,西雅图的电话录音提醒了自己,当时急救人员正通过电话指导一位妇女进行CpR,那位妇女在听从指示操作CpR一段时间后,拿起电话询问:“为什么每次我压他的胸部他就张开眼睛,每次我停止胸外按压去吹气他就又继续昏睡?”真是一语惊醒梦中人,这位妇女在10分钟内就领悟到他们很长时间研究的成果:一旦停止胸外按压去做其他任何事情,包括人工呼吸,都会减少脑部血流。

在除颤效果不好的时期进行除颤也干扰了胸外按压的效果。在美国土桑市,急救人员抵达现场约需时7.5分钟,已经过了除颤的最佳时间;因此,遵照规范建议立即予以电击、并且连续3次电击不利,且在电击过程中会一再干扰胸外按压。

Gordon A.Ewy等开始并没有想到不间断胸外按压有这么多好处,他们只是认为,当有人目击心脏骤停时,会因为对口对口人工呼吸有顾虑,而不愿行CpR;当救难人员抵达时,为时已晚。当时他们的研究就发现,在心室颤动心脏停止的时候,仅用胸外按压的效果和标准的CpR一样,且远胜袖手旁观。

基于上述及其他的观察,Gordon A.Ewy等提出心脑复苏,以强调重在抢救脑部,这比标准的CpR更好。但CCR不适用于呼吸停止的患者,呼吸停止者需要立即进行通气,还需对其实施CpR。除颤后先按压再判断心脏节律,CCR规范在电击前以100次/分胸外按压200次,而非直接电击;同样重要的,在电击后判断心脏节律前,先必须继续胸外按压200次,理由是在除颤后虽然心脏正常的节律恢复,但心脏不能正常的收缩,还是没有产生血压,所以建议立即重新开始胸外按压,帮助心脏恢复收缩功能。

(3)人工呼吸“降温”

CCR最重要的变化是不用人工呼吸和延迟气管插管,原因是可以获得更长的胸外按压时间。在有正常呼吸时,胸腔内压降低,但是人工呼吸会增加胸腔内压,因而降低静脉血回流,这样的情况会使得脑部以及心肌灌流量减少,因此,胸外按压而无需人工呼吸,可以帮助心肌和脑部有较佳的灌流压而提高存活率。

另一个重要因素是,急救人员或者医师面对心脏骤停的患者时特别激动,反而因人工呼吸造成患者换气过度。而且一旦有了足够的连续的胸外按压,患者通常会有喘息,这样的呼吸患者而言是合理的。不能单纯追求人工呼吸和血气分析指标,而不考虑复苏的效果。

猝死的主要原因是突发的心脏停止,因此CCR显然优于CpR,若CCR广为接受,对于有目击的院外心脏骤停患者,可以改善300%的神经功能正常的存活率,在急救人员抵达时有足堪电击的心脏节律,但是即便仅仅改善10%的存活率,仍有不可估量的效果。

6.心肺复苏药物治疗新进展

(1)升压素在心肺复苏中的应用

自1960年Cri1ey等首次报道肾上腺素应用于动物实验以来,肾上腺素一直作为心肺复苏的首选药物。肾上腺素是非选择性肾上腺素能兴奋剂,α-受体兴奋产生外周血管收缩,进而增加主动脉舒张压,改善心肌血液灌注即氧输送;但由于其具有兴奋β-受体作用,从而增加心肌耗氧量、诱发室性心律失常、复苏后心肌功能不全和心力衰竭,而精氨酸升压素则无此副作用。Wenze1等以猪为实验对象,心脏骤停4min后给予3min基础生命支持,此后每5min分别给予升压素(0.4、0.4、0.8U/kg;n=6),肾上腺素(45、45、200U/kg;n=6)及生理盐水作为安慰组(m=5),心脏骤停后22min予以电除颤以恢复自主循环。结果发现,用药90s后主动脉舒张压升压素各组明显高于肾上腺素各组和安慰组(p<0.05);肾上腺素各组和安慰组实验动物全部死亡,而升压素各组动物全部存活(p<0.05);成功复苏后24h神经功能评估发现升压素各组动物除表现为步态不稳外无其他异常;96h后,MRI检查脑部未见异常;表明升压素重复使用可使心脏骤停猪长期存活,且神经功能完全恢复、脑部无病理改变。Voe1cke1等以幼猪为实验对象,室颤8min及CpR 8min后各组分别给予升压素(0.4U/kg;n=6),肾上腺素(45mg/kg;n=6)或升压素联合肾上腺素(剂量分别为0.8U/kg、45mg/kg;n=6),用药后6min再次给予升压素(0.8U/kg),肾上腺素(200mg/kg)或升压素联肾上腺素(剂量分别为0.8U/kg、200mg/kg),结果发现,升压素组、肾上腺素组、联合组分别有5只、2只、6只幼猪恢复自主循环,左心室心肌血流量联合组大于升压素组和肾上腺素组,而脑血流量升压素组、联合组明显好于肾上腺素组。prenge1等亦以猪为实验动物,室颤4min及CpR 3min后将动物随机分为肾上腺素组(0.2mg/kg)和升压素组(0.4U/kg),发现与肾上腺素组相比,升压素组明显增加脑血流量、改善脑部氧化状态、降低脑静脉高碳酸血症。也有实验发现,升压素与肾上腺素作用相似或两者合用效果优于单独使用。而Voe1cke1WG等在窒息致心跳骤停实验中发现肾上腺素效果优于升压素。上述结果均源于动物实验。临床方面,1inder等一项小样本(n=40)院外心脏骤停患者的随机对照研究显示,予血管升压素40U较1mg肾上腺素能使更多患者成功复苏和存活24h,但神经功能的评价二者无差异。国内的研究也显示,予大剂量血管升压素(1U/kg)比肾上腺素明显提高自主循环恢复率,缩短恢复时间,改善生存机会,但两者存活出院率无明显差异。一项关于院外心脏骤停患者应用升压素和肾上腺素效果的多中心临床比较研究正在进行中,其结果可能有助于全面认识血管升压素在CpR中的作用。

(2)溶栓治疗

在以往的心肺复苏标准中,溶栓治疗是禁忌证,其主要原因是怕引起大出血。但是越来越多的动物实验或是临床应用都表明,溶栓治疗可改善实验动物或患者的存活率,减轻脑功能障碍,且出血并不常见。Fischer等以猫为实验动物,心脏骤停15min行CpR,30min后观察脑部微循环情况,发现30%微循环无充分灌注,而心脏骤停后脑功能障碍的一个主要原因是脑微循环再灌注不良。在另一组实验中,仍以猫为实验对象,心跳停止15min后予以CpR,CpR 4min后静脉给予1mg/kg rtpA和100U/kg肝素,30min后再次给予1mg/kg rtpA,结果发现,给予rtpA和肝素组动物整个前脑部无再灌注(no-ref1ow)现象较对照组明显减少(7%比28%,p<0.01),心肌收缩性明显好于对照组,血清乳酸水平明显低于对照组,且没有出血并发症。在临床研究中,Bottiger等发现,所有心脏骤停患者血栓-抗血栓复合物(TAT,一种反映血管内血栓形成的分子指标)、可溶性纤维蛋白单体(反映血管内纤维蛋白形成的直接指标)均明显升高,而D-二聚体水平则轻度升高,表明心脏骤停后,患者血液凝固水平与内源性纤溶水平不一致。Gando等发现,院外心脏骤停患者CpR期间和CpR后血管内有大量的纤维蛋白生成,而继发性纤维蛋白溶解作用受损。此外,血小板活性明显增高;组织因子水平持续增高及组织因子抑制物降低表明除内源性凝血功能增强外,外源性凝血功能也增强,所有这些结果为CpR期间溶栓治疗的应用奠定了理论基础。